Приложение N 7. Заявление юридического лица о предоставлении государственной услуги

Приложение N 7

к Административному регламенту

В государственную инспекцию Гостехнадзора

__________________________________________

от ________________________________________

(полное наименование юридического лица-собственника

___________________________________________

машины и его юридический адрес, ИНН, КПП)

___________________________________________

Заявление

Прошу _________________________________________________________

(излагается суть просьбы и основание,

______________________________________________________________

указывается наименование машины, марка)

______________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

Данные машины:

Марка ________________________________________________________ Год выпуска _____________

Заводской номер машины (рамы) ________________________________

Двигатель N __________________________________________________

Коробка передач N _____________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ______________ N ____________

Цвет _____________________ Паспорт машины: серия ___ N ___________

Дата выдачи "____" _____________ 20___ г.

Оформление доверяется провести _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________

наименование документа удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________ _____________________________________________________

Подпись руки, которого ______________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия ____________________________ (фамилия)

Главный бухгалтер ___________________________________ (фамилия)

М.П.

"____" ________________ 200__ г.

Отметка государственного инженера-инспектора Гостехнадзора о принятом решении ______________________________________________

"____" _____________ 20__ г