Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

В государственную инспекцию Гостехнадзора

_____________________________________

Заявление

Я _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя, ИНН)

представляя нижеследующие документы, прошу _____________________

______________________________________________________________Приложения: ___________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Сведения о собственнике машины _________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________ Документ, удостоверяющий личность ____

_______________________________________________________________

(число, месяц, год)

______________________________________________________________

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий __________________________________________________

_______________________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Телефон _______________________________________________________

Сведения о машине

Регистрационный знак _________________________

Марка (предприятие-изготовитель) _______________________________

Год выпуска _____________

Заводской номер машины (рамы) _________________________________

Двигатель N __________________________________________________

Коробка передач N _____________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N _________________________________

Цвет _________________ Паспорт машины __________________________

                                         (серия, номер, дата выдачи)

Представитель собственника

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ________________ Документ, удостоверяющий личность

             (число, месяц, год)

______________________________________________________________

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий __________________________________________________

_______________________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Доверенность __________________________________________________

(когда, кем выдана, номер реестра)

(оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора Гостехнадзора о принятом решении ______________________________________________

_______________________________________________________________

Выданы:

1. Государственный регистрационный знак:

тип ______ код _________ серия ______N _______________________

2. Свидетельство о регистрации, серия _____N ______________________

3. Паспорт машины серия _____N ________________________

4. Талон-допуск серия _____N ________________________

"_____" ___________ 20__ г. Подпись заявителя ________________