Приложение N 6. Акт государственного технического осмотра машины

Приложение N 6

к Административному регламенту

Акт государственного технического осмотра машины

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в присутствии ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца машины)

проведен государственный технический осмотр

Наименование машины_______________ Марка ___________________

Модель ____________________ Заводской номер__________________

Год выпуска _____________ Двигатель N _________________________

КПП ________________________________________________________

При осмотре, запуске и испытании пробегом установлено, что машина ______________________________________________________________

(указывается: соответствует техническим требованиям

______________________________________________________________

или не соответствует по параметрам, перечислить основные)

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Государственный инженер-инспектор

гостехнадзора _____________________

(подпись)

М.П.

С актом ознакомлен и экземпляр получил _____________________

(подпись)

"____" _____________ 20 ___ г.

Примечание. При несогласии владельца с результатами государственного технического осмотра привлекаются к осмотру два инженерно-технических работника.

* Составляется при регистрации изготовленных в порядке индивидуального творчества или отремонтированных с изменением конструкции, или собранных копий серийно выпускаемых машин.