Приложение N 5. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 5

к Административному регламенту

В государственную инспекцию гостехнадзора __________________________

__________________________________________________________________

      наименование юридического лица (Ф.И.О. физического лица),

                  адрес собственника машины

ЗАЯВЛЕНИЕ

             (для регистрации залога группы машин)

Прошу зарегистрировать залог группы машин, на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. Договор о залоге N_________от "_____"____________20_____г. между____________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Документ об уплате пошлин ____________от "_____"_______20____г., сумма______руб

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

Представители сторон договора залога:

Залогодатель (представитель залогодателя):____________________________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность: наименование ____________ серия _____

___ N _____________

выдан "____" ___20 г. кем _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места жительства

____________________________________________________________________

доверенность N ___________дата "______"___________ 20___ г.

Залогодержатель (представитель залогодержателя):

(нужное подчеркнуть), _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________

              (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность: наименование _____________серия ____

__ N _____________

выдан "_____"_______ 20___ г. кем _______________________________________

______________________________________________________________________

адрес места жительства

доверенность N ______________дата "____"__________ 20___ г.

(оборотная сторона) приложения

(продолжение)

Заявитель (представитель заявителя) _______________/__________________ /

(нужное подчеркнуть)

М.П.

(при наличии)

"_____"_________________20_____г.

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении __________________________________________________________________

Главный государственный инженер-инспектор _____________ /___________/

"_______ "______20_____г.

Свидетельство (а) о регистрации залога на группу машину получил:

серия______N _____________, серия______N _____________

залогодатель (представитель залогодателя)______________________________________________________

подпись, ФИО

серия______N_____________, серия______N _____________

залогодержатель (представитель залогодержателя)____________________________________________________

подпись, ФИО

"_______"_______________20____г.