Приложение N 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

В государственную инспекцию гостехнадзора______________________________

____________________________________________________________________

      наименование юридического лица (ФИО физического лица),

                  адрес собственника машины

ЗАЯВЛЕНИЕ

            (для регистрации залога одной машины)

Прошу зарегистрировать залог _______________________________________

___________________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. Договор о залоге N_________от "_____"____________20_____г. между______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Документ об уплате пошлин ____________от "_____"_______20____г., сумма______руб

3. Талон (допуск на эксплуатацию "___", серии ___N______________

Сведения о машине:

Наименование ___________________________ марка ______________________

государственный регистрационный знак, код___,серия____N _______________

Паспорт самоходной машины серия ___________N ________________________

Свидетельство о регистрации серия __________ N _________Год выпуска

Заводской N _______ Двигатель N ________ Коробка передач N _____________

Ведущий мост (мосты) N _____________________ N _______________________

Представители сторон договора залога:

Залогодатель (представитель залогодателя) _________ / ____________/

(нужное подчеркнуть),                (подпись) ФИО

Документ удостоверяющий личность:________ серия ________ N ________

выдан "___"___20___г. кем__________________________________________ __________________________________________________________________ Адрес места жительства ___________________________________________

доверенность N ____________ дата "____"_____________20___ г. 

Залогодержатель (представитель залогодержателя) _______________________

                       (нужное подчеркнуть), ФИО

Документ, удостоверяющий личность, наименование: ________серия ________

____ N _______________

выдан ________________" " 20 г. кем _____________________________________

______________________________________________________________________

адрес места жительства

доверенность N ________________________ дата "______ "____ 20 г.

(кроме владельца-физического лица, и руководителя (директора) юридического лица)

Заявитель (представитель) ________________________/ ___________________/

М.П                                 (подпись, ФИО)

(при наличии)

"_____"_________________20_____г.

Отметка государственного инженера- инспектора о принятом решении __________________________________________________________________

Главный государственный инженер-инспектор _______ / ___________/

" ___"___________ 20_____г.

Свидетельство о регистрации залога на одну машину получил:

серия______N _________ залогодатель (представитель залогодателя)

_________________

    подпись

серия______N_____________ залогодержатель (представитель залогодержателя)___________ подпись

"____"_______________20_____г.