Приложение N 4. Заявление на выдачу, замену удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение N 4

к Административному регламенту

(лицевая сторона заявления)

В государственную инспекцию гостехнадзора __________________________

(наименование инспекции)

от ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ________________, место рождения _____________________

(республика,

___________________________________________________________________

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) __________________________________________________

(адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию) вид(ы) ________________________________

серия(и) _________________________ номер(а) _________________________

выдан(ы) __________________________________________________________

(когда, кем)

Заявление

Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ______________________________________

(окончанием подготовки, срока

___________________________________________________________________

действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ________

________________________ серия ___________ номер ___________________

категории (квалификации) ____________________ получал(а) _____________

___________________________________________________________________

(наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

"___" ______ 2 ____ г. ______________________

(подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ______________________________________________

___________________________________________________________________

"___" ______ 2 ____ г. _____________________________________________

(должность, подпись, фамилия государственного

инженера-инспектора гостехнадзора)

(оборотная сторона заявления)

Заключение

___________________________________________________________________

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

___________________________________________________________________

заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

___________________________________________________________________

"___" ______ 2 ____ г. _____________________________________________

(должность, подпись, фамилия государственного

инженера-инспектора гостехнадзора)

Заявителю выдано:
Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия ____________ номер __________________ категории _______________

Временное разрешение

Серия ____________ номер ___________________________________________

Указанные документы получил(а) "___" ______ 2 ___ г. _____________

(подпись)