Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

В государственную инспекцию Гостехнадзора

_________________________

от___________________________________

(полное наименование юридического лица-собственника

_____________________________________

машины и его юридический адрес, ИНН, КПП)

_____________________________________

Заявление

Прошу ________________________________________________________

(излагается суть просьбы и основание,

______________________________________________________________

указывается наименование машины, марка)

______________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

Данные машины:

Завод изготовитель, _____________________________________________ Год выпуска _________

Заводской номер машины (рамы) __________________________________

Двигатель N ____________________________________________________

Коробка передач N ______________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ________________ N _______________

Цвет _____________________ Паспорт машины: серия ___ N __________

Дата выдачи "____" _____________ 20___ г.

Оформление доверяется провести _________________________________

(фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________

наименование документа удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)

______________________________________________________________

Подпись руки, которого ______________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия ____________________________ (фамилия)

Главный бухгалтер ___________________________________ (фамилия)

М.П.

"____" ________________ 200__ г.

(оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора Гостехнадзора

о принятом решении _____________________________________________

Выданы:

1. Государственный регистрационный знак:

тип _______ код _______ серия __________ N ___________________

2. Свидетельство о регистрации, серия _____ N __________________

3. Паспорт машины, серия _____ N ____________________________

4. Талон-допуск , серия_____ N___________________________

Доверенное лицо ___________________ ________________________

(подпись) ( Ф.И.О.)

"____" _____________ 20__ г.