Приложение N 3. Акт государственного технического осмотра машины

Приложение N 3

к Административному регламенту

Акт государственного технического осмотра машины

______ _______________ ________

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора ____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование инспекции) гостехнадзора, и., о., фамилия)

проведен государственный технический осмотр машины владельца

______________________________________________________________

(и., о., фамилия владельца, его полный адрес)

Марка ________________ Заводской N _____________________________

Год выпуска ____ Государственный регистрационный знак _____________

Двигатель N __________________ Коробка передач N _________________

Основной ведущий мост (мосты) N _________________________________

Наработка с начала эксплуатации ______________________ моточасов

Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ________________________

_____________________________________________________________

(наименование инспекции)

Обнаружены технические неисправности ___________________________

____________________________________________________________

Заключение ____________________ Эксплуатация запрещена с изъятием

           (исправна, неисправна)

_______________________________________________________________

(талон о прохождении государственного технического осмотра, регистрационный знак)

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора	______________		______________________
	(подпись)		(и., о., фамилия)

М.П.

Копию акта получил	______________
	(подпись владельца)

После устранения неисправностей необходимо представить машину на повторный технический осмотр по адресу: __________________________

________________________________________________________ имея

(число, месяц, год, адрес проведения технического осмотра),

на руках копии настоящего акта.

Повторный технический осмотр пройден "____" ____________ ____ г.

Заключение ____________________________________________________

(исправна, неисправна)

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора	______________		______________________
	(подпись)		(И., О., Фамилия)

Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил

_____________________________		________		___________________
(должность)		(подпись)		(И., О., Фамилия)