Приложение N 4. Акт государственного технического осмотра группы машин

Приложение N 4

к Административному регламенту

Акт государственного технического осмотра группы машин

_______ __________________ _______

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора ________

_______________________________________________________________

(наименование инспекции гостехнадзора, и., о., фамилия)

совместно с ____________________________________________________

(фамилия, и., о. присутствующих и участвующих при осмотре)

_______________________________________________________________

проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в ______________________________________________________

_______________________________________________________________

(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)

При государственном техническом осмотре установлено следующее:

1. Представлено на государственный технический осмотр ________ единиц следующих машин:

(кол-во)

N п/п	Наименование	Государственный регистрац. знак	Порядковый номер завода-изготовителя				Год выпуска	Заключение о прохождении гостехосмотра	Номер талона о прохождении гостехосмотра или отметки о его изъятии
			Машины (рамы)	дДвигателя	кКоробки передач	Основного ведущего моста (мостов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

(обратная сторона)

Прошли государственный технический осмотр ________ единиц машин.

Не прошли государственный технический осмотр ______ единиц машин,

в том числе по причинам: технической неисправности _____ единиц; капитального ремонта _____ единиц; несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической документации ________ единиц;

2. Не представлено на государственный технический осмотр _____ единиц машин:

N п/п	Марка	Государственный регистрационный знак	Причины непредставления на государственный технический осмотр	Отметка о сдаче талона о прохождении государственного техосмотра
1	2	3	4	5

Руководитель предприятия, организации	___________		_____________________
	(подпись)		(и., о., фамилия)

Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом)	___________		_____________________
	(подпись)		(и., о., фамилия)

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора	___________ (подпись)	_____________________
		(и., о., фамилия)
Члены комиссии:	___________ (подпись)	_____________________
		(и., о., фамилия)

Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного технического осмотра в количестве ______ единиц получил представитель предприятия, организации

	______________ (подпись)	______________________
		(и., о., фамилия)