Приложение N 2. Заявление о выдаче универсальной электронной карты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 2

к приказу Министерства

экономического развития и торговли

Кабардино-Балкарской Республики

от 21 июня 2012 г. N 93

Заявление
о выдаче универсальной электронной карты

Многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг КБР

___________________________________________________________________

(В уполномоченную организацию субъекта Российской Федерации)

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)		место для фотографии*
2. Дата рождения (число, месяц, год)
3. Пол
4. Место рождения

      (страна, республика/край/область,

          район, населенный пункт)

5. Адрес места жительства (регистрации) ____________________________

            (индекс, страна, республика/край/область, район,

_________________________________________________________________

 населенный пункт) (улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Адрес фактического пребывания __________________________________

            (индекс, страна, республика/край/область, район,

_________________________________________________________________

 населенный пункт) (улица, дом, строение, корпус, квартира)

7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)

_________________________________________________________________

8. Документ удостоверяющий личность ______________________________

серия ___________ N ______________ выдан "___" _______________ года

_________________________________________________________________

                       (кем выдан)

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _________________________________________________________________

10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной организацией) (ФУО) _______________________________

11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор ФУО) ___________________________________________________________

12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)

_________________________________________________________________

13. Электронная почта (при наличии) _______________________________

14. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации **

_________________________________________________________________

     (полное наименование категории льготы гражданина

                  (категория льготника)

_________________________________________________________________

     (основание предоставления соответствующей льготы)

15. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии)***

_________________________________________________________________

16. Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС)***

_________________________________________________________________

17. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков) __________________________________________________

18. Сведения о законном представителе заявителя ____________________

_________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (если имеется),

        для юридических лиц - наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________

    (документ, удостоверяющий личность: серия, номер,

        дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

_________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий полномочия законного

    представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________

       (контактные данные законного представителя

     (адрес места жительства (регистрации), телефон)

_________________________________________________________________

   (подпись законного представителя (для физических лиц)

19. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное ___________________________

                                      (указать причину)

Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона ___________________ согласен(на) _______________ и/или информирование по электронной почте согласен(на)/не согласен(на) ________________________________________________________

Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС) ________________________________________________

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2648).

Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для обеспечения выпуска, выдачи и обслуживания универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, могут повлечь отказ в отношении меня в оформлении карты.

С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу:

__________________________________________________________________

      (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи

              универсальных электронных карт)

	личная подпись
Дата заполнения __________________

Заполняется лицом, принявшем заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) _________________________

Должность __________________________________________________

Дата приема заявления _______________________________________

М.П.

Код пункта приема заявления _________________________________

Серия заявления ____________________________________________

Номер заявления ____________________________________________

Штрих-код

                           подпись лица, принявшего заявление

* За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего возраста.

** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

*** Заполняется по желанию заявителя.