Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу Минздрава КБР

и ТФ ОМС КБР

от 26 июля 2012 г. N 134-П/128

Приложение N 2

к приказу Минздрава КБР

и ТФ ОМС КБР

от 4 июля 2011 г. N 174-П/100

Сведения
о диспансеризации детей за ____________________________2012 г.
(указывается отчетный период)
по ________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

Представляют:	Сроки представления
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: - Минздравсоцразвития России	Ежемесячно, нарастающим итогом, до 5 числа каждого месяца По итогам отчетного года - до 11 января

Наименование отчитывающегося органа:

Почтовый адрес:

1. Число детей подлежащих профилактическим осмотрам и диспансеризации (в 2012 г.):

1.1. всего (от 0 до 17 лет включительно) : ______________ (человек), из них:

1.2. 14-ти летних:__________ (человек), в т.ч.

1.2.1. 14-ти летних (в отчетном периоде):__________ (человек)

1.3. 14-летних юношей:________ (человек)

2. Число детей прошедших профилактические осмотры и диспансеризацию за отчетный период:

2.1. всего (от 0 до 17 лет включительно) : ___________________ (человек), из них:

2.2. 14-ти летних:___________________ (человек), в т.ч.

2.3. 14-ти летних юношей:_____________(человек).

3. Причины невыполнения плана углубленной диспансеризации подростков (из п. 1.2.1. и п. 2.2.):

3.1. не явка ___________ (человек);

3.2. официальный отказ _______ (человек);

3.3. смена места жительства _______ (человек);

3.4. прочие (указать причину, сколько человек)

3.4.1__________ (причина) _________ (человек),

3.4.2__________ (причина) _________ (человек) и т.д.

4. Структура выявленной патологии у 14-и летних подростков, прошедших углубленную диспансеризацию (далее - подростков):

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ-10	Всего зарегистрировано заболеваний	в том числе у юношей (из графы 4)		Из числа зарегистрированных заболеваний выявлено впервые (из графы 4)		в том числе у юношей (из графы 6)
1	2	3	4	5		6		7
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, из них:	А00 - В99
1.1.	туберкулез,	А15 - А19
1.2.	ВИЧ, СПИД	В20 - В24
2.	Новообразования	C00 - D48
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы, из них:	D50 - D89
3.1.	анемии	D50-D53
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00 - Е90
4.1.	сахарный диабет	Е10 - Е14
4.2.	недостаточность питания	E40 - E46
4.3.	ожирение	E66
4.4.	задержка полового развития	Е30.0
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99
5.1.	умственная отсталость	F70 - F79
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00 - G98
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00 - Н59
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - Н95
9.	Болезни системы кровообращения	I00 - I99
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99
10.1.	астма, астматический статус	J45 - J46
11.	Болезни органов пищеварения	К00 - К93
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00 - М99
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40 - М41
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00 - N99
14.1.	болезни мужских половых органов	N40 - N51
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91-N94.5
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70-N77
14.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N83-N83.9
14.5.	болезни молочной железы	N60-N64
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96
16.	Врожденные аномалии, из них:	Q00 - Q99
16.1.	развития нервной системы	Q00 - Q07
16.2.	системы кровообращения	Q20 - Q28
16.3.	костно-мышечной системы	Q65 - Q79
16.4.	врожденные аномалии (пороки) женских половых органов	Q50 - Q52
16.5.	врожденные аномалии (пороки) мужских половых органов	Q53 - Q55
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - Т98
18.	Прочие
19.	Всего заболеваний	A00-T98

5. Из числа прошедших углубленную диспансеризацию подростков за отчетный период в 2012 году:

5.1. Нуждались и прошли в отчетном периоде дополнительное обследование, назначенное при диспансеризации*.

Дополнительное обследование подростков по результатам диспансеризации (человек)
Нуждались	Прошли	на уровне субъекта Российской Федерации		на федеральном уровне
		Нуждались	Прошли	Нуждались	Прошли
1	2	3	4	5	6

* указывается число подростков нуждавшихся и прошедших дополнительные обследования в полном объеме.

5.2. Рекомендованы лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия по результатам настоящей диспансеризации подростков.

Рекомендованы лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия по результатам настоящей диспансеризации (человек)
Всего	в амбулаторно-поликлинической сети	в стационаре муниципального уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стационаре федерального уровня	в санатории
1	2	3	4	5	6

5.3. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия по результатам настоящей диспансеризации*.

Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием по результатам диспансеризации (человек)
Всего		в амбулаторно-поликлинической сети		в стационаре муниципального уровня		в стационаре субъекта Российской Федерации		в стационаре федерального уровня		в санатории
абс.	% (из гр. 1. п. 5.2)	абс.	% (из гр. 2. п. 5.2)	абс.	% (из гр.3 п. 5.2)	абс.	% (из гр. 4 п. 5.2)	абс.	% (из гр.5 п. 5.2)	абс.	% (из гр. 6 п. 5.3)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

* указывается число подростков прошедших лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в полном объеме.

5.3.1. Причины невыполнения объема лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий:

5.3.1.1. не явка __________ (человек);

5.3.1.2. официальный отказ _________(человек);

5.3.1.3. смена места жительства ________(человек);

5.3.1.4. проблемы организации медицинской помощи ________(человек);

5.3.1.5. прочие (указать причину, сколько человек)

5.3.1.5.1. __________ (причина) _________ (человек),

5.3.1.5.2. __________ (причина) _________ (человек) и т.д.

6. Из числа прошедших углубленную диспансеризацию подростков в 2011 году.

6.1. Нуждались и прошли дополнительное обследование, назначенное при диспансеризации в 2011 году*.

Дополнительное обследование подростков по результатам диспансеризации (человек)
Нуждались	Прошли	на уровне субъекта Российской Федерации		на федеральном уровне
		Нуждались	Прошли	Нуждались	Прошли
1	2	3	4	5	6

* указывается число подростков нуждавшихся и прошедших дополнительные обследования в полном объеме.

6.2. Рекомендованы лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия по результатам диспансеризации подростков в 2011 году.

Рекомендованы лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия по результатам диспансеризации в 2011 г. (человек)
Всего	в амбулаторно-поликлинической сети	в стационаре муниципального уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стационаре федерального уровня	в санатории
1	2	3	4	5	6

6.3. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия по результатам диспансеризации проведенной в 2011 году*.

Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием по результатам диспансеризации (человек)
Всего		в амбулаторно-поликлинической сети		в стационаре муниципального уровня		в стационаре субъекта Российской Федерации		в стационаре федерального уровня		в санатории
абс.	% (из гр. 1. п. 6.2)	абс.	% (из гр. 2. п. 6.2)	абс.	% (из гр.3 п. 6.2)	абс.	% (из гр. 4 п. 6.2)	абс.	% (из гр.5 п. 6.2)	абс.	% (из гр. 6 п. 6.3)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

* указывается число подростков прошедших лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в полном объеме.

6.3.1. Причины невыполнения объема лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий:

6.3.1.1. не явка __________ (человек);

6.3.1.2. официальный отказ _________(человек);

6.3.1.3. смена места жительства ________(человек);

6.3.1.4. проблемы организации медицинской помощи ________(человек);

6.3.1.5. прочие (указать причину, сколько человек)

6.3.1.5.1. __________ (причина) _________ (человек),

6.3.1.5.2. __________ (причина) _________ (человек) и т.д.

7. Высокотехнологичная медицинская помощь подросткам (прошедших углубленную диспансеризацию):

7.1. рекомендована (по итогам настоящей диспансеризации): _________ чел., в том числе ______ юношам;

7.2. оказана (по итогам диспансеризации предыдущего года) _________ чел., в том числе ______ юношам, ___ %

от числа нуждающихся.

8. Число детей-инвалидов из числа подростков прошедших углубленную диспансеризацию в 2012 году:

Инвалидность
установлена до проведения настоящей диспансеризации				установлена впервые за отчетный период		всего детей-инвалидов (человек)	процент детей-инвалидов от общего числа прошедших диспансеризацию
с рождения		приобретенная
всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию	всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию	всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию
1	2	3	4	5	6	7	8

9. Профилактические осмотры (диспансеризация) детей в декретированные сроки и их результаты:

Наименование показателя

Состоит под наблюдением на конец отчетного периода

Профилактически осмотрено в отчет- ном периоде

Из числа профилактически осмотренных (прошедших диспансеризацию), зарегистрировано заболеваний с диагнозом, установленным впервые в жизни (в соответствии с кодом по МКБ -10):

Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода

всего (A00 - T98)

в том числе:

всего

в т.ч. взято по результатам профилактических осмотров (диспансеризации)

анемии, недостаточность питания, ожирение (D50 - D53, E40 - E46, E66)

болезни глаза и его придаточного аппарата (H00 - H59)

болезни уха и сосцевидного отростка (H60 - H95)

болезни нервной системы (G00 - G99)

болезни органов пищеварения (K00 - K93)

болезни эндокринной системы (Е00 - Е90, за искл. E40 - E46, E66)

болезни системы кровообращения (I00 - I99)

болезни мочеполовой системы (N00 - N99)

болезни костно-мышечной системы

всего (М00 - М99)

из них:

кифоз, лордоз, сколиоз (М40 - М41)

1

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Всего детей до 17 лет включительно, из них:

детей от 0 до 14 лет включительно

детей от 15 до 17 лет включительно

детей 14 лет*

юношей 14 лет*

детей 15 лет*

юношей 15 лет*

* указываются дети, прошедшие профосмотры (диспансеризацию) в отчетном периоде в год исполнения 14 и 15 лет соответственно.

10. Распределение детей по группам здоровья по результатам профосмотров и диспансеризации:

Наименование показателя	Число детей прошедших профосмотры (диспансеризацию) (чел.)	Группы здоровья
		По результатам проведения предыдущих профосмотров (диспансеризации)					По результатам профосмотров (диспансеризации) проведенных в отчетном периоде
		I	II	III	IV	V	I	II	III	IV	V
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Всего детей от 0 до 17 лет включительно, из них
детей от 0 до 14 лет включительно
детей от 15 до 17 лет включительно
детей 14 лет*
юношей 14 лет*
детей 15 лет*
юношей 15 лет*

* указываются дети прошедшие профосмотры (диспансеризацию) в отчетном периоде в год исполнения 14 и 15 лет соответственно

11. Виды и объемы углубленной диспансеризации подростков (на 2012 год).

Название, N и дата регионального нормативно-правового акта (-ов) по проведению углубленной диспансеризации подростков	Норматив финансовых затрат на проведение углубленной диспансеризации одного подростка (руб.)		Перечень специалистов, принимающих участие в проведении углубленной диспансеризации подростков	Перечень лабораторных, диагностических и иных методов исследования при проведении углубленной диспансеризации подростков	Источники финансирования затрат на проведение углубленной диспансеризации подростков
	мальчики	девочки
1	2	3	4	5	6

Руководитель органа управления здравоохранением субъекта РФ	_________________		________________		________________
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
Должностное лицо, ответственное за составление отчета	______ ___________		________________		________________
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
	_________________		"___" ____________ 20___ год
	(номер контактного телефона)		(дата составления документа)

М.П.