Приложение N 1. Наградной лист

Приложение N 1

к положению о присуждении

премии городского

округа Прохладный КБР

для поддержки талантливой

молодежи в области физической

культуры и спорта

Наградной лист

1. Фамилия ________________________________________________________

имя, отчество ________________________________________________________

2. Пол ___________

3. Число, месяц, год рождения __________________________

4. Место учебы (полное наименование учебного заведения, класс, курс, специальность), работы (полное наименовании организации, должность) _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

5. Домашний адрес, контактный телефон _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

6. Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан) и страхового пенсионного удостоверения _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

7. Какими наградами отмечен ранее

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

8. Решение о представлении на премию администрации городского округа Прохладный для поддержки талантливой молодежи в области спорта принято

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

9. За какие заслуги представлен на соискание премии

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

10. Руководитель организации

_________________________ /___________________________/

М.П.