Приложение N 3. Заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

Приложение N 3

к Объявлению о проведении конкурса

на замещение вакантной должности

муниципальной службы

в местной администрации

Зольского муниципального района КБР

Медицинская документация

Учетная форма N 001-ГС/у

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 14 декабря 2009 г. N 984н

Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
от "___" ___________________ 20____ г.

1. Выдано ___________________________________________________

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования, куда представляется Заключение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

4. Пол (мужской/женский)* __________________________________________

5. Дата рождения _______________________________________________________

6. Адрес места жительства

____________________________________________________________

7. Заключение

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению*.

Должность врача, выдавшего заключение ___________________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный врач учреждения здравоохранения

_______________ _______________

(подпись) (Ф.И.О.)

Место печати

______________________

* Нужное подчеркнуть