Приложение N 1

Приложение N 1

"Приложение N 4

к Приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 16 февраля 2011 г. N 25-П

Бюджетная заявка
на перечисление субсидии на финансирование расходов, связанных с денежными выплатами медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи
за _______________ месяц 2012 года _____________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)

Наименование показателей	Количество заключенных договоров	Объем средств, связанных с денежными выплатами Всего ()	в том числе:			Отчисления по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование и страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	Сумма заявки на месяц (рублей) ()
			Выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи; За качество оказания медицинской помощи	Оплата отпускных	Прочие выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8
Фельдшеры фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих
Акушерки фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих
Медицинские сестры фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих, патронажных медицинских сестер
Итого (по фельдшерско-акушерским пунктам)
Врач скорой медицинской помощи
Фельдшер скорой медицинской помощи
Медицинская сестра скорой медицинской помощи
Итого (по скорой медицинской помощи)
Всего:

Руководитель _________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _________________________ _______________

(подпись) (Ф.И.О.) тел.

М.П.

"___" ___________ 2012 г.".