Приложение N 5. Сведения о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 5

к Приказу

Министерства здравоохранения КБР

от 2 ноября 2009 г. N 311-П

Форма N 06-ФР

Сведения
о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей

на _______________ 20__ г.

Наименование ЛПУ ________________________________________

N п/п	Наименование сведений	Содержание сведений
1	Ф.И.О. больного
2	Уникальный номер регистровой записи
3	Основной государственный регистрационный номер (по ОКПО, по ОГРН) учреждения здравоохранения, выдавшего рецепт на лекарственное средство
4	Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт
5	Серия и номер рецепта
6	Дата выписки рецепта
7	Международное непатентованное название выписанного лекарственного средства
8	Выписанное количество доз лекарственного средства
9	Код территории отпуска лекарственного средства по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований
10	Основной государственный регистрационный номер аптечного учреждения, отпустившего лекарственное средство по рецепту
11	Дата отпуска аптечным учреждением лекарственного средства
12	Название отпущенного лекарственного средства
13	Код заболевания по МКБ-10
14	Форма выпуска лекарственного средства
15	Доза лекарственного средства, количество доз в упаковке
16	Количество отпущенных по рецепту упаковок лекарственного средства
17	Код операции

Руководитель ________________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Дата "__" ____________ 200_ г.