Приложение N 2. Акт о результатах проверки соблюдения лицензионных условий и требований

Приложение N 2

Акт
о результатах проверки соблюдения лицензионных условий и требований
______________________________________________________________________
(наименование проверяемой организации)
______________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.                                 г. Нальчик

В соответствии с приказом Министерства образования и науки Кабардино-Балкарской Республики от "__" _________ 20__ г. N ________ комиссией в составе:

__________________________________________________________

(указать ФИО, место работы, должность председателя и членов комиссии)

__________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________

в присутствии:

__________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя или полномочного представителя проверяемого учреждения или организации)

в период с "__" ___________ 20 __ г. по "__" ____________ 20 __ г. проведена проверка соблюдения лицензионных условий и требований

Реквизиты проверяемого учреждения или организации:

Адрес юридический __________________________________________________________

(адрес, тел., факс, e-mail)

Адрес фактический __________________________________________________________

(адрес, тел., факс, e-mail)

__________________________________________________________

Руководитель проверяемого учреждения или организации:

__________________________________________________________

(ФИО, должность, основание полномочий, тел., факс)

1. В ходе проведения проверки соблюдения лицензионных условий и требований установлено:

__________________________________________________________

(указать сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях)

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________

2. В ходе проверки не были представлены следующие запрашиваемые документы:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________

3. Выводы комиссии:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________

4. Список приложений, обосновывающих выводы комиссии:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________

Акт составлен на ___ страницах в 2 экземплярах.

Подписи председателя и членов комиссии:

_______________________________________ ___________________

(ФИО, должность) (подпись)

_______________________________________ ___________________

(ФИО, должность) (подпись)

_______________________________________ ___________________

(ФИО, должность) (подпись)

_______________________________________ ___________________

(ФИО, должность) (подпись)

_______________________________________ ___________________

(ФИО, должность) (подпись)

_______________________________________ ___________________

(ФИО, должность) (подпись)

С актом ознакомлен, экземпляр акта получен:

__________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя или уполномоченного представителя

Проверяемого учреждения или организации, его подпись)

Объяснения (возражения) к акту о результатах проверки: прилагаются/не прилагаются (ненужное зачеркнуть) на ___ л.

_________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя или уполномоченного представителя

Проверяемого учреждения или организации, его подпись)