Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты за государственную награду КБР

Приложение N 1

к Положению

о ежемесячной выплате

за государственную награду КБР

Представителю нанимателя

(работодателю) органа местного самоуправления

Прохладненского муниципального района КБР

(отраслевого, межотраслевого, территориального

органа местной администрации

Прохладненского муниципального района)

_________________________________________

От ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________________________

Проживающего(ей) по адресу: _________________

__________________________________________

Телефон __________________________________

Данные паспорта (серия, номер, кем выдан,

дата выдачи) _______________________________

__________________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной выплаты за государственную награду КБР

Прошу:

1. _________________________________________________________

(назначить ежемесячную выплату)

___________________________________________________________

(указать название награды)

2. _________________________________________________________

(указать основание: как работнику бюджетной организации, финансируемой за счет средств местного бюджета Прохладненского муниципального района КБР).

Перечень приложенных к заявлению документов:

1. Копия ____________________________________________.

2. Копия _____________________________________________.

За достоверность представленных сведений несу полную ответственность в соответствии с законодательством РФ.

__________________________________________________________.

Дата __________________ Подпись заявителя __________________

Регистрационный Дата приема заявления Подпись специалиста

N ___________