Приложение N 4. Форма акта списания пожарного гидранта (водоема)

Приложение N 4

Утверждена

постановлением местной администрации

городского округа Прохладный КБР

от 16 октября 2013 г. N 1123

Форма акта
списания пожарного гидранта (водоема)

"____" ____________ 20 ___ г. г. Прохладный

Мы, нижеподписавшиеся: представитель ____________________________________________________________

(наименование организации водопроводно-канализационного хозяйства, должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

представитель ПЧ-4 ФГКУ "1 отряд федеральной противопожарной службы по КБР" ______________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________

представитель отдела надзорной деятельности по г. Прохладному и Прохладненскому району ____________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что по адресу: ______________________

____________________________________________________________

списывается пожарный гидрант (водоем), установленный на водопроводе ____________________________________________________________

(наименование организации водопроводно-канализационного хозяйства)

диаметром _______ мм, в связи с _________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Мероприятия, компенсирующие понижение уровня противопожарной защищенности объектов ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

______________________ (представитель организации водопроводно-канализационного хозяйства) М.П.		_____________ (подпись)		______________ (Ф.И.О.)
_______________________ (представитель отдела надзорной деятельности по г. Прохладному и Прохладненскому району")		_____________ (подпись)		______________ (Ф.И.О.)
М.П.
______________________ (представитель ПЧ-4 ФГКУ "1 отряд федеральной противопожарной службы по КБР") М.П.		_____________ (подпись)		______________ (Ф.И.О.)