Приложение N 3. Форма акта проверки пожарных водоисточников

Приложение N 3

Утверждена

постановлением местной администрации

городского округа Прохладный КБР

от 16 октября 2013 г. N 1123

Форма акта
проверки пожарных водоисточников

"____" ____________ 20 ___ г. г. Прохладный

Мы, нижеподписавшиеся: представитель ____________________________________________________________

(наименование организации водопроводно-канализационного хозяйства, должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

представитель ПЧ-4 ФГКУ "1 отряд федеральной противопожарной службы по КБР" ______________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что в период с __________________ по ________________ произведена проверка технического состояния пожарных водоисточников ____________________________________________________________

(наименование организации водопроводно-канализационного хозяйства)

Результаты проверки:

N п/п	Наименование работ	Кол-во ПГ, ПВ, прочие	Примечание
	Проверено ПГ, ПВ, прочие
	Отремонтировано
	Заменено указателей
	Неисправно ПГ, ПВ

Список неисправных ПГ, ПВ

N п/п	N ПГ, ПВ	Адрес ПГ, ПВ	Вид неисправности

________________________ (представитель организации водопроводно-канализационного хозяйства)		______________ (подпись)		_____________ (Ф.И.О.)
________________________ (представитель ПЧ-4 ФГКУ "1 отряд федеральной противопожарной службы по КБР")		_____________ (подпись)		_____________ (Ф.И.О.)