Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе начинающих фермеров на получение грантов и(или) единовременной помощи

Приложение N 1

к Порядку проведения

конкурсного отбора

начинающих фермеров

на получение грантов

и(или) единовременной помощи

В конкурсную комиссию по отбору начинающих

фермеров на получение грантов и (или)

единовременной помощи и проектов

по строительству, реконструкции или

модернизации, а также комплектации

семейных животноводческих ферм

на базе КФХ

Заявка
на участие в конкурсном отборе начинающих фермеров на получение грантов и(или) единовременной помощи

1. Данные главы крестьянского (фермерского) хозяйства:

Фамилия ____________________________________________________

Имя _______________________________________________________

Отчество ___________________________________________________

ОГРНИП ___________________________________________________

Дата регистрации _____________________________________________

ИНН _______________________________________________________

Основной код по ОКВЭД ______________________________________

2. Пол (нужное подчеркнуть) муж. жен.

3. Сведения о рождении:

Дата рождения _______________________________________________

место рождения _____________________________________________

4. Гражданство (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства) (нужное подчеркнуть)

5. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс _____________________________________________

субъект Российской Федерации _________________________________

район ______________________________________________________

населенный пункт _____________________________________________

улица (проспект или другое) _____________________________________

номер дома (владение) ________________________________________

корпус (строение) ____________________________________________

квартира (офис) ______________________________________________

6. Контактные номера телефонов ________________________________

Адрес электронной почты ______________________________________

7. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность ________________________

серия _______________ номер ____________________ дата выдачи ___________________________

кем выдан __________________________________________________

код подразделения ___________________________________________

8. До регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, главы крестьянского (фермерского) хозяйства заявитель осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (отметить да/нет) ___________________________________________________________

(указать количество лет).

9. Образование заявителя (общее, начальное профессиональное, среднее профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

10. Заявитель осуществлял предпринимательскую деятельность в течение последних трех лет в качестве индивидуального предпринимателя без образования юридического лица и(или) являлся учредителем коммерческой организации до даты его регистрации, указанной в пункте 1 настоящей заявки (отметить да/нет) __________________________________________________________.

11. Заявитель ранее являлся получателем грантов на развитие малого и среднего предпринимательства, в том числе гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, грантов на развитие семейных животноводческих ферм, выплат, полученных на содействие самозанятости безработных граждан, средств финансовой поддержки в виде субсидий, полученных в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (отметить да/нет) _____

___________________________________________________________

(указать год получения поддержки).

ГАРАНТ:

Нумерация пункта приводится в соответствии с источником

13. На момент подачи заявки на расчетном счету/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме _____________________________________________________ рублей.

14. На момент подачи заявки в собственности у заявителя находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью ______________________________ гектаров пашни, ______________________________ гектаров иных угодий.

15. На момент подачи заявки в аренде у заявителя находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью ________________________________ гектаров пашни, ______________________________ гектаров иных угодий.

16. Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства (основных производственных фондов):

Почтовый индекс _____________________________________________

субъект Российской Федерации _________________________________

район ______________________________________________________

населенный пункт ____________________________________________

улица ______________________________________________________

номер дома (владение) ________________________________________.

17. Необходимая сумма гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства _____________________________________________________ рублей.

18. Необходимая сумма единовременной помощи на бытовое обустройство _____________________________________________________ рублей.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам.

Гарантирую в случае получения гранта и (или) единовременной помощи в течение 10 лет имущество, приобретенное мною за счет средств гранта и (или) единовременной помощи:

не продавать;

не дарить;

не передавать в аренду, в пользование другим лицам;

не обменивать;

не вносить в виде пая, вклада;

не отчуждать другим образом в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения в сфере предоставления грантов и единовременной помощи.

_____________________________ "___ " ________________ 20 ___ г.

(Ф.И.О., подпись заявителя) (дата представления)