Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и курортов Кабардино-Балкарской Республики от 19 сентября 2013 г. N 189-П "О создании формулярной комиссии Министерства здравоохранения и курортов Кабардино-Балкарской Республики" (утратил силу)
- Приложение N 3. Заявка на включение (исключение) лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения в перечень
Приложение N 3. Заявка на включение (исключение) лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения в перечень
Приложение N 3
к Приказу
Минздрава КБР
от 19 сентября 2013 г. N 189-П
Заявка ____________________________
(указать Ф.И.О., должность)
на включение (исключение) лекарственных препаратов и
изделий медицинского назначения в перечень
(указать название перечня)
--------------------------------------------------T-----------------
|Название препарата | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Компания-производитель | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|МНН | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Суточная доза и режим дозирования | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Форма выпуска | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Показания для включения | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Длительность курса (или постоянное назначение) | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Преимущество нового препарата, обуславливающее | |
|необходимость его включения в формулярный | |
|перечень | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Доказательная база: | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Клиническая эффективность | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Экономическая эффективность | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Опыт применения в Кабардино-Балкарской Республике| |
|(конкретное лечебное учреждение, количество | |
|больных, у которых препарат оказал эффективное | |
|действие) | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Существуют ли критерии назначения ЛС при | |
|обсуждаемой нозологической форме | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Возможность использования при других | |
|нозологических формах | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Аналоги, включенные в формулярный перечень | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Стоимость лечения новым ЛС одного больного в год | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Ориентировочное количество больных в | |
|Кабардино-Балкарской Республике, нуждающихся в | |
|данном препарате (основание) | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Существующая практика ведения больных с данной | |
|нозологической формой в КБР | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Наличие препарата в других перечнях РФ | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Стоимость ведения больных с данной нозологией | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Подразумевает ли исключение препаратов | |
|формулярного | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Стоимость включения препарата в формуляр для всех| |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Источники финансирования | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Пути контроля назначения препарата | |
+-------------------------------------------------+----------------+
|Необходимость обучения врачей практике назначения| |
L-------------------------------------------------+-----------------