Приложение N 6. Типовая форма расписки об ознакомлении кандидата в усыновители (опекуны и т.д.) с состоянием здоровья ребенка, подлежащего устройству в семью

Приложение N 6

к Приказу Министерства

здравоохранения и курортов

Кабардино-Балкарской Республики

от 24 апреля 2013 г. N 88-П

Типовая форма расписки
об ознакомлении кандидата в усыновители (опекуны и т.д.) с состоянием здоровья ребенка, подлежащего устройству в семью

Я (мы) _______________________________________________________

полностью ознакомлен(ы) с медицинской документацией ребенка

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения)

Диагноз: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Нами получены разъяснения специалистов в области _________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

по вопросам ____________________________________________________________

____________________________________________________________

Я (мы) предупрежден(а), (ы) что усыновить ребенка с неизвестной наследственностью это риск.

Я (мы) предупрежден(а), (ы), что существуют заболевания, которые проявляются в более старшем возрасте.

Несмотря на вышеизложенное, я(мы) настаиваю (настаиваем) на устройстве данного ребенка в мою (нашу) семью -

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(указать форму устройства - усыновление (удочерение), опека, попечительство, приемная семья, патронатная семья)

С правами и обязанностями усыновителей (опекунов и т.д.) ознакомлен(ы).

Ответственность за сохранность здоровья ребенка берем на себя.

Получены следующие документы _________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность кандидата в усыновители

____________________________________________________________

Сер. _________________ N ________________________

Данные документа, удостоверяющего личность кандидата в усыновители ____________________________________________________________

Сер. _________________ N ________________________

"___" _______________ 20 __ г.

Ф.И.О. кандидата в усыновители (опекуны и т.д.) _______________ подпись

Ф.И.О. кандидата в усыновители (опекуны и т.д.) _______________ подпись