Приложение N 1. Порядок организации оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения

Приложение N 1

к Приказу

Министерства

здравоохранения и курортов КБР

от 9 августа 2013 г. N 173-П

Порядок
организации оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения

Настоящий Порядок регулирует вопросы организации оказания поэтапной медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК).

1. К острым нарушениям мозгового кровообращения относятся состояния, соответствующие шифрам I60 - I64, G45 - G46 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10).

2. Оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, продолжающегося в стационарных условиях в медицинских учреждениях (МУ), далее - в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в центрах восстановительного лечения и реабилитации, санаторно-курортных учреждениях.

3. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе осуществляется:

3.1. Врачами и фельдшерами из амбулаторно-поликлинических структурных подразделений муниципальных учреждений здравоохранения с последующим вызовом СМП и экстренным направлением больных на госпитализацию; бригадами врачебной или фельдшерской скорой медицинской помощи (СМП).

3.2. Бригада СМП обеспечивает коррекцию жизненно важных функций, проведение (при необходимости) реанимационных мероприятий и максимально быструю госпитализацию в острой стадии инсульта в первичное сосудистое отделение или Республиканский сосудистый центр с предварительным обязательным уведомлением по телефону приемного отделения учреждения о госпитализации пациента и сообщения своих контактных телефонов.

При этом обязательно выполнение следующих условий СМП:

- фиксация времени вызова и времени начала заболевания уже на стадии обращения к диспетчеру СМП;

- четкое представление понятия "терапевтическое окно" при ишемическом инсульте (3 часа);

- алгоритм диагностики ишемического инсульта, транзиторной ишемической атаки на догоспитальном этапе;

- алгоритм оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при ОНМК.

3.4. Транспортировке в первичные сосудистые отделения или в Республиканский сосудистый центр подлежат все больные с ОНМК или подозрением на него.

Противопоказания к госпитализации в первичный и региональный сосудистый центр:

- полиорганная недостаточность у больных на фоне хронических заболеваний печени (цирроз), почек (терминальная хроническая почечная недостаточность);

- сахарный диабет тяжелой степени в стадии декомпенсации;

- наличие подтвержденного злокачественного новообразования 3-4 стадии, в том числе злокачественных заболеваний крови;

- ранее перенесенное ОНМК с остаточными явлениями в виде грубых двигательных нарушений или выраженного психоорганического синдрома;

- хронический алкоголизм 2-3 стадии;

- тяжелая сердечно-сосудистая патология (аневризма сердца и крупных сосудов, декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность ПБ и выше).

Больные, имеющие эти противопоказания и отказавшиеся от госпитализации в сосудистое отделение, госпитализируются в неврологические или терапевтические отделения по месту медобслуживания.

Негоспитализированные больные с диагнозом ОНМК обеспечиваются медицинской помощью амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Информация о негоспитализированных больных передается из отделения (станции) СМП или приемного отделения стационара в поликлинику по месту жительства больного с регистрацией факта передачи информации (кто, когда и куда передал и кто, когда принял) в соответствующих журналах.

4. Госпитальный этап:

4.1. При поступлении пациента с признаками ОНМК в отделение он в экстренном порядке осматривается дежурным врачом, который:

- оценивает жизненно важные функции (при наличии показаний осуществляет их коррекцию), общее состояние больного и неврологический статус;

- организует пациенту в экстренном порядке проведение компьютерной томографии (КТ) или высокопольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для уточнения диагноза;

- организует проведение электрокардиографии (ЭКГ), забор крови для полного анализа крови, определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Анализ крови производится в течение 20 минут от момента забора крови;

- организует при наличии показаний осмотр нейрохирургом и врачом по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения.

Время от момента поступления больного в период "терапевтического окна" (не более 3 часов от момента развития ОНМК) до получения всех результатов составляет не более 40 минут, осмотр нейрохирургом проводится в срок не более одного часа.

4.2. По результатам обследования невролог определяет тактику дальнейшего лечения:

- госпитализация в отделение или блок интенсивной терапии и реанимации первичного сосудистого отделения или Республиканского сосудистого центра. Госпитализация проводится, минуя приемный покой;

- госпитализация в неврологические отделения МУ по месту медобслуживания;

- госпитализация в терапевтические отделения МУ по месту медобслуживания;

- перевод больного из первичного сосудистого отделения в Республиканский сосудистый центр для оперативного лечения при наличии показаний.

Вопрос о необходимости проведения церебральной ангиографии, селективного тромболиза, стентирования сосудов головного мозга решает ответственный невролог, нейрохирург, врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения. Консультация специалистами РСЦ проводится по телефону, с помощью телемедицины или после очной консультации.

Показаниями к селективному тромболизису являются:

- окклюзия основной и среднемозговой артерий у больных, находящихся в "терапевтическом 6-часовом окне";

- ишемический инсульт в "терапевтическом окне" при наличии противопоказаний к системному тромболизису;

- неэффективный системный тромболизис.

Транспортировка больного в РСЦ осуществляется силами линейной или реанимационной бригады (при наличии показаний) СМП в экстренном порядке (приоритетный вызов). Бригада СМП должна осуществить транспортировку в кратчайшие сроки. После осмотра больной направляется в рентгеноперационную. После выполнения лечебных мероприятий больной переводится в реанимационное отделение под наблюдение и лечение дежурного реаниматолога. При наличии геморрагической трансформации инсульта больной в экстренном порядке консультируется нейрохирургом. После проведения вмешательства по стабилизации состояния больной переводится в первичное сосудистое отделение.

5. Длительность пребывания больного в палате блока интенсивной терапии (далее - БИТ) определяется тяжестью состояния больного.

5.1. В палате БИТ в течение 3 часов с момента поступления всем больным проводятся: динамическая оценка неврологического и соматического статуса, дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов и транскраниальное дуплексное сканирование, определение тактики ведения пациента.

5.2. В палате БИТ всем больным с ОНМК в течение всего срока пребывания проводятся мониторирование неврологического статуса, мониторирование соматического статуса, включающее контроль за функцией сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и системы гомеостаза.

5.3. При наличии медицинских показаний в палате БИТ больному с ОНМК проводятся:

- системный тромболизис;

- транскраниальная микроэмболодетекция, транскраниальное допплеровское мониторирование;

- трансторакальная эхокардиография.

6. В случае необходимости проведения больному с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, наличия сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению врачебного консилиума, состоящего из заместителя главного врача ЛПУ по медицинской части, заведующего реанимации, заведующего отделением, лечащего врача (не менее трех человек), переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации данного ЛПУ.

7. При наличии медицинских показаний к специализированной хирургической помощи (наличие клинически значимого стеноза каротидных артерий > 70%) больной с ОНМК из первичного сосудистого отделения переводится в нейрососудистое отделение для каротидной эндартерэктомии или ангиопластики. После оперативного вмешательства и стабилизации состояния больной переводится в то медицинское учреждение, откуда направлен на операцию.

8. Комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится мультидисциплинарной бригадой, включающей врачей лечебной физкультуры, врачей восстановительной медицины, врачей по физиотерапии, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов, начинается с первого дня госпитализации и продолжается после выписки из отделения в амбулаторно-поликлиническое учреждение.

9. По окончании срока стационарного лечения в отделении, предусмотренного стандартами медицинской помощи при состояниях, отнесенных к ОНМК, дальнейшая тактика ведения и реабилитации больного с ОНМК определяется врачебным консилиумом в составе заведующего отделением, лечащего врача, бригады специалистов, участвовавших в восстановлении нарушенных вследствие ОНМК функций, с записью в медицинской карте стационарного больного и выписке с указанием этапа восстановительного лечения.

После завершения стационарного этапа лечения больной выписывается под наблюдение невролога и терапевта для проведения дальнейших реабилитационных мероприятий.