Приложение N 2. Порядок организации оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС)

Приложение N 2

к Приказу

Министерства

здравоохранения и курортов КБР

от 9 августа 2013 г. N 173-П

Порядок
организации оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС)

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы организации поэтапного оказания медицинской помощи населению КБР при ОКС (острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия).

2. Оказание медицинской помощи пациентам с ОКС включает два основных этапа:

первый - догоспитальный, осуществляемый в порядке скорой медицинской помощи, врачами и фельдшерами амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения;

второй - стационарный, осуществляемый в кардиологических отделениях регионального и первичных сосудистых центров.

3. Скорая медицинская помощь больным с ОКС оказывается линейными и специализированными бригадами станций и отделений скорой медицинской помощи (СМП).

3.1. Медицинский персонал бригад СМП, как правило, не реже чем 1 раз в 5 лет проходит повышение квалификации по специальности, включающей вопросы неотложной кардиологии (в том числе методике проведения тромболитической терапии для врачей СМИ).

3.2. Врачебная бригада СМП направляется к больному с ОКС и проводит оказание скорой медицинской помощи в полном объеме, включая при наличии показаний тромболитическую терапию.

3.3. Фельдшерская бригада СМП направляется к больным с неосложненными формами острого коронарного синдрома (без выраженных нарушений гемодинамики, ритма и проводимости сердца) при отсутствии на станции СМП в момент поступления вызова свободных врачебных бригад. Указанной группе больных фельдшерская бригада проводит лечение в объеме, установленном стандартом медицинской помощи.

3.4. Персонал врачебной (фельдшерской) бригады СМП в случаях, когда прогнозируемый риск смерти во время предстоящей транспортировки больного в стационар высокий, вызывает специализированную кардиологическую или реаниматологическую бригаду (при их наличии в районе обслуживания) и до ее прибытия осуществляет на месте максимально возможный объем помощи собственными силами.

3.5. При наличии на станции (подстанции) или отделении СМП только фельдшерских бригад СМП последние проводят комплекс неотложных лечебно-диагностических мероприятий в объеме, установленном стандартом медицинской помощи при соответствующих заболеваниях, при всех неотложных состояниях и заболеваниях системы кровообращения.

3.6. Формирование укладки бригады СМП, выезжающей для оказания неотложной помощи больным с ОКС, и оснащение машины скорой помощи (санитарного автотранспорта) осуществляются по принципу полного обеспечения всех неотложных лечебно-диагностических действий, предусмотренных стандартом медицинской помощи (с запасом на двух больных), вне зависимости от состава бригады.

3.7. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных в кардиологическое отделение Республиканского сосудистого центра или в ГБУЗ "Кардиологический центр" Минздрава КБР (далее - КЦ) в соответствии с зонами ответственности (приложение N 5 к настоящему Приказу), где обеспечивается круглосуточная специализированная медицинская помощь этой категории больных в соответствии с имеющимися возможностями.

Специалисты указанных учреждений здравоохранения при необходимости оказывают бригадам скорой медицинской помощи консультативную помощь.

3.8. Госпитализация пациентов в РСЦ осуществляется непосредственно (минуя приемный покой) в блок интенсивной терапии кардиологического отделения. Госпитализация в КЦ осуществляется в приемное отделение.

4. Специализированная стационарная медицинская помощь больным с ОКС оказывается в кардиологических отделениях РСЦ и КЦ.

4.1. Бригады СМП осуществляют доставку больных из зон прикрепления, указанных в приложении N 5 к настоящему Приказу, в кардиологические отделения РСЦ и КЦ, где им обеспечивается круглосуточная специализированная медицинская помощь.

4.2. В кардиологических отделениях РСЦ и КЦ обеспечивается проведение следующих лабораторно-инструментальных исследований и лечебно-диагностических вмешательств:

а) в экстренном (безотлагательном) порядке и в любое время суток:

- общего анализа крови и мочи;

- гематокрита;

- уровня глюкозы, натрия, калия, магния, креатинина, тропонинов, КФК, МВ-КФК, D-димера, фибриногена в сыворотке крови;

- активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);

- активированного времени свертывания (АВС);

- кислотно-щелочного баланса и газового состава крови;

- искусственной вентиляции легких;

- рентгенографии органов грудной клетки;

- гастродуоденоскопии;

б) в плановом порядке:

- эхокардиографии;

- суточного мониторирования электрокардиограммы;

- эргометрического исследования (стресс-тесты) на базе тредмила и/или велоэргометра;

- чреспищеводного электрофизиологического исследования;

- суточного мониторирования артериального давления.

4.3. При наличии показаний к проведению неотложных рентгенэндоваскулярных вмешательств больные с ОКС в срочном порядке переводятся из КЦ в РСЦ (после согласования с ответственным дежурным врачом).

4.4. При отсутствии показаний к проведению неотложных рентгенэндоваскулярных вмешательств больные после окончания срока лечения и достижения стабилизации состояния выписываются на амбулаторный этап и направляются в поликлинику КЦ по квоте для решения вопроса о выборе дальнейшей тактики лечения.

5. После проведения больным рентгенэндоваскулярных вмешательств, стабилизации состояния и определения показаний для перевода в другие ЛПУ пациенты переводятся в медицинские учреждения согласно территории прикрепления.

6. Обследование и лечение больных в кардиологическом отделении осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи больным кардиологического профиля.

7. После завершения курса круглосуточного лечения пациенты направляются в установленном порядке для долечивания в кардиологическое отделение санатория под наблюдение врача-терапевта амбулаторно-поликлинического учреждения по месту жительства.

Порядок
оказания медицинской помощи ГБУЗ "ССМП" г. Нальчика и служб скорой медицинской помощи муниципальных образований КБР больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе

1. Прием вызова осуществляется фельдшером по приему и передаче вызовов оперативного отдела ГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи" города Нальчика и служб скорой медицинской помощи муниципальных образований КБР (далее - диспетчер СМП) из любого источника (телефон 03, 112, единой дежурно-диспетчерской службы ГУ МЧС КБР и пр.) в соответствии с принятым на станции алгоритмом для определения формализованного повода, соответствующего предполагаемому острому сосудистому заболеванию.

2. Диспетчер СМП немедленно высылает врачебную (фельдшерскую) бригаду (далее - бригада СМП), а в случаях получения дополнительных признаков угрожающих жизни состояний - первично специализированную кардиологическую или неврологическую бригаду (в их отсутствие - реанимационную), с учетом 20-минутного доезда в городской черте и формализованного повода.

2.1. Фельдшерская бригада СМП направляется к больным с неосложненными формами острого коронарного синдрома (без выраженных нарушений гемодинамики, ритма и проводимости сердца) при отсутствии на станции СМП в момент поступления вызова свободных врачебных бригад. Указанной группе больных фельдшерская бригада проводит лечение в объеме, установленном стандартом медицинской помощи, в том числе проведение тромболизиса, с учетом показаний и противопоказаний.

2.2. При наличии на станции (подстанции) или отделении СМП только фельдшерских бригад СМП, последние проводят комплекс неотложных лечебно-диагностических мероприятий в объеме, установленном стандартом медицинской помощи при всех соответствующих неотложных состояниях и заболеваниях системы кровообращения.

3. Персонал бригад СМП должен пройти подготовку по диагностике и лечению больных с ОКС, включая методику проведения тромболитической терапии.

4. Формирование укладки бригады СМП, выезжающей для оказания неотложной помощи больным с ОКС, и оснащение машины скорой помощи (санитарного автотранспорта) осуществляются по принципу полного обеспечения всех неотложных лечебно-диагностических действий, предусмотренных стандартом медицинской помощи (с запасом на двух больных) вне зависимости от состава бригады, в том числе - системой для дистанционной передачи ЭКГ.

5. Персонал врачебной (фельдшерской) бригады СМП в случаях высокого прогнозируемого риска смерти во время предстоящей транспортировки больного в стационар вызывает специализированную кардиологическую или реаниматологическую бригаду (при их наличии в районе обслуживания), а до ее прибытия осуществляет на месте максимально возможный объем помощи собственными силами. Каждая бригада СМП, в том числе и фельдшерская, должна быть готова к проведению активного лечения больного с острым коронарным синдромом. При вызове специализированной бригады "на себя" необходимо учитывать, что время ожидания ее прибытия не должно превышать времени доезда до профильного лечебного учреждения. В зависимости от оперативной обстановки и при соблюдении всего комплекса диагностических и лечебных мероприятий больному с ОКС на догоспитальном этапе бригада СМП вправе самостоятельно провести госпитализацию больного в профильный стационар.

6. Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой синдром, начать антитромботическое лечение (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель), включая тромболитическую терапию, а при развитии осложнений - всю необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации. Обеспечение фельдшерских бригад СМП системами для телекардиодиагностики позволит им при необходимости передать ЭКГ пациента в телеконсультативный пункт ГБУЗ "Кардиологический центр" для уточнения диагноза и/или решения вопроса о целесообразности тромболитической терапии с условием, что эти мероприятия будут продолжаться не более 10 - 15 минут, особенно, если на догоспитальном этапе нет возможности осуществить тромболитическую терапию.

При наличии показаний для проведения тромболизиса бригада СМП принимает решение о начале тромболитической терапии (альтеплазой, тенектеплазой, проурокиназой) в соответствии с "Протоколом проведения тромболитической терапии пациентам с ОКС на догоспитальном этапе бригадами СМП", утвержденным главным врачом ССМП.

7. О начале транспортировки больного с ОКС и проводимой тромболитической терапии лечебное учреждение (ГБУЗ "РКБ" либо ГБУЗ "Кардиологический центр") оповещается диспетчером СМП через сотрудников приемного отделения.

8. При развитии в процессе транспортировки угрожающих жизни осложнений бригада СМП вправе принять решение о госпитализации больного в ближайший профильный стационар.

9. Администрация лечебного учреждения, принимающего пациента, обеспечивает круглосуточный прием сообщений со станций СМП о направлении пациента с ОКС, получающего тромболитическую терапию, обеспечивает прием пациента врачом ОРИТ от врача СМП. Врач принимающего ЛПУ обязан поставить в карте вызова СМП (форма 110/у) свою подпись и время поступления больного.

Показания к госпитализации больных с острым коронарным синдромом в Республиканский сосудистый центр

1. Острый коронарный синдром (далее - ОКС) с подъемом сегмента ST до 6 часов от начала болевого приступа.

2. ОКС без подъема сегмента ST у пациентов с высоким риском развития острого инфаркта миокарда (далее - ОИМ), смерти.

2.1. Классический ангинозный приступ длительностью более 20 минут, не купировавшийся нитроглицерином.

2.2. Неоднократное рецидивирование приступов стенокардии в течение последних 48 часов.

2.3. Динамические изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т).

2.4. Нестабильность гемодинамики (склонность к гипотонии, признаки острой левожелудочковой недостаточности).

2.5. Жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца.

2.6. Пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST после неуспешной ТЛТ, особенно если течение заболевания осложняется продолжающейся ишемией, СН, тяжелыми желудочковыми аритмиями, а также в случаях, когда под угрозой гибели находятся обширные участки жизнеспособного миокарда. Повторная ТЛТ в этих случаях малоэффективна.

2.7. Пациенты после ТЛТ при возникновении рецидива ИМ, наличии признаков выраженной ишемии миокарда, а также больные с кардиогенным шоком и опасными для жизни желудочковыми аритмиями.

2.8. ОКС с подъемом сегмента ST и наличие противопоказаний к тромболитической терапии: высокий риск кровотечений и геморрагического инсульта.

2.9. Выявленный ранее при КГ критический стеноз магистральных коронарных артерий.

2.10. Рецидив стенокардии после чрескожных коронарных вмешательств и коронарного шунтирования.

3. Ранняя постинфарктная стенокардия.

Противопоказания к госпитализации:

1. Определенный Q-позитивный ОИМ давностью более 6 часов от начала заболевания (пациент госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ "Кардиологический центр" или по месту жительства для стабилизации состояния и последующего перевода в ГБУЗ "Кардиологический центр").

2. Острое желудочно-кишечное кровотечение (пациент госпитализируется в реанимационное или хирургическое отделение по месту жительства).

3. Хроническая застойная недостаточность кровообращения II Б - III степеней до развития ОКС.

4. Недавно перенесенный инсульт (в течение последних 6 месяцев).

5. Наличие онкологических и гематологических болезней или терминальной стадии хронических заболеваний других органов и систем, в т.ч. онкологических и гематологических.

6. Острые инфекционные заболевания.

7. Отказ больного от интервенционного лечения.