Приложение N 2. Анкета Кандидата

Информация об изменениях:

Решением Совета местного самоуправления городского округа Нальчик Кабардино-Балкарской Республики от 31 января 2017 г. N 48 в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения

См. текст заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Положению об организации

и проведении конкурса на замещение

вакантной должности руководителя

муниципального образовательного

учреждения городского округа Нальчик

(с изменениями от 31 января 2017 г.)

Анкета Кандидата
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы (когда и за что)

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

_________________________________________________________________________

13. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

14. Паспорт или документ его заменяющий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

15. Наличие заграничного паспорта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

16. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

_________________________________________________________________________

17. ИНН (если имеется)

_________________________________________________________________________

18. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям, могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

На проведение мероприятий по обработке персональных данных в отношении меня согласен (согласна).

"__"_______________ 20__ г. Подпись ____________________________

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"__"_______________ 20__ г. ____________________________________________

                             (подпись, члена комиссии, принявшего документ).

Заместитель Главы городского округа Нальчик

В.Б. Назранов