Приложение N 2. Акт приемки

Приложение N 2

К административному регламенту

___________________________

Акт приемки

Комиссии местной администрации городского округа Прохладный по приемке жилого помещения после завершения переустройства и (или) перепланировки

Приемочная комиссия в составе:

1. Председателя __________________________________ ________________________

                (фамилия, имя, отчество)          (должность)

Членов комиссии - представителей:

1. МУ "УЖКХ г. о. Прохладный"

______________________________________ __________________________________

     (фамилия, имя, отчество)                 (должность)

2. Заказчика __________________________________ ___________________________

              (фамилия, имя, отчество)           (должность)

3. Подрядчика ________________________________ ___________________________

               (фамилия, имя, отчество)          (должность)

4. "Роспотребнадзор"___________________________ ___________________________

                (фамилия, имя, должность)        (должность)

5. Балансодержатель дома (Управляющая компания в ЖКХ, ТСЖ)

______________________________________ __________________________________

      (фамилия, имя, отчество)                (должность)

Установила:

1. Заказчиком _____________________________________________________________

Предъявлены к приемке в эксплуатацию законченные работы по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения по адресу: ____________________________

_______________________________________________________________________

(населенный пункт, улица, номер дома (корпуса)

2. Перепланировка и (или) переустройство жилого помещения осуществлено на основании решения

________________________________________________________________________

(наименование органа, вынесшего решение о согласовании)

от "___"________________20__ г. N _____ .

3. Работы по перепланировке и (или) переустройству выполнены ________________________________________________________________________

(генеральный подрядчик,

________________________________________________________________________

субподрядная организация)

4. Проектно-сметная документация на перепланировку и (или) переустройству разработана

________________________________________________________________________

(наименование генерального проектировщика, инв. N проекта)

5. Проектно-сметная документация согласована:

________________________________________________________________________

(наименование

организации, дата согласования)

6. Ремонтно-строительные работы осуществлены в сроки:

начало работ: ___________________________, окончание работ _____________________

7. Комиссии представлена следующая документация:____________________________

________________________________________________________________________

(перечень документов)

Решение приемочной комиссии:

Работы по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения

по адресу:

________________________________________________________________________

считать ________________________________________________________________________.

Председатель приемочной комиссии:

______________________________________________ __________________________

        (фамилия, имя, отчество)               (подпись, м.п.)

Члены приемочной комиссии:

1. ____________________________________________ __________________________

           (фамилия, имя, отчество)            (подпись, м.п.)

2. ____________________________________________ __________________________

           (фамилия, имя, отчество)            (подпись, м.п.)

3. ____________________________________________ __________________________

           (фамилия, имя, отчество)            (подпись, м.п.)

4. ____________________________________________ __________________________

           (фамилия, имя, отчество)            (подпись, м.п.)

5. ____________________________________________ __________________________

           (фамилия, имя, отчество)            (подпись, м.п.)