Приложение N 2. Анкета участника конкурса на замещение должности главы местной администрации Прохладненского муниципального района

Приложение N 2

к Решению

Совета местного самоуправления

Прохладненского муниципального района

от 5 марта 2014 г.N29/4

Анкета
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия _________________________________ Имя ________________________________________ Отчество ___________________________________		Место для фотографии
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности

(включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях,

военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую

деятельность и т. п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как они назывались в свое время, военную службу записывать

с указанием должности и номера воинской части

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т. ч. за границей)
поступления	ухода

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

________________________________________________________________

________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие

за границей и (или) оформляющие документы для выезда

на постоянное место жительства в другое государство ____________

________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают

                         за границей)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _________

________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ___________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий _______________________

                               (серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта ______________________________

                               (серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования (если имеется) _____________________________________

21. ИНН (если имеется) _________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных

представительныхорганах,  другая информация,

которую желаете сообщить о себе) _______________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе

в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям

могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"___" ______________ 20__ г. Подпись ______________________

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и

об учебе оформляемого лица соответствуют М. П. документам,

удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам

об образовании и воинской службе.

"___" ______________ 20__ г. ____________________________________

                                 (подпись, фамилия работника

                                      кадровой службы)