Приложение. Формы

Приложение

____________________________________________

(наименование аттестационной комиссии)

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________

___________________________________________

(должность, место работы)

___________________________________________

___________________________________________

(номер телефона (рабочий, домашний или мобильный)

Заявление

Прошу аттестовать меня в 20 ___ году на ___________________ квалификационную категорию по должности ______________________

__________________________________________________________

В настоящее время имею _________________________ квалификационную категорию, срок ее действия до ______________________ (либо квалификационной категории не имею).

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям к ______________ квалификационной категории.

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

образование __________________________________________________________

(когда и какое образовательное учреждение профессионального

__________________________________________________________

образования окончил, полученная специальность и квалификация)

стаж педагогической работы (по специальности) ___________________ лет,

в данной должности ______________ лет; в данном учреждении ______ лет.

Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание_____

_____________________________________________________________

Сведения о повышении квалификации ______________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть)

С порядком аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен (а).

"___ " ____________ 20 ____ г. Подпись ______________________

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________

2. Год, число и месяц рождения ________________________________

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность ______________________________________________

__________________________________________________________

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания_________________________________________

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность

_____________________________________________________________

и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до прохождения аттестации______________________________________

__________________________________________________________

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) __________

7. Общий трудовой стаж ______________________________________

8. Рекомендации аттестационной комиссии _______________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

9. Решение аттестационной комиссии ___________________________

__________________________________________________________

10. Количественный состав аттестационной комиссии _______________

На заседании присутствовало _____________________ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за ______________ , против _________________

11. Примечания ____________________________________________

__________________________________________________________

Председатель

аттестационной комиссии __________________ ___________________

Секретарь

аттестационной комиссии __________________ ___________________

Дата проведения аттестации и принятия решения аттестационной комиссией

"___ " ____________ 20 ___ г.

Установлена ______________________ квалификационная категория сроком на 5 лет _______________________________________________________

(дата и номер приказа министерства образования и науки Кабардино-Балкарской Республики)

С аттестационным листом ознакомлен (а) ____________________________

(подпись педагогического работника, дата)

С решением аттестационной комиссии согласен (согласна); не согласен (не согласна)

__________________________      _______________________________

          подпись                      расшифровка подписи

Согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________ ,

зарегистрированный (ая) по адресу:_____________________________

__________________________________________________________

паспорт _____________________ , выдан ________________________

___________________________________________________________,

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку аттестационной комиссией Министерства образования и науки Кабардино-Балкарской Республики, находящегося по адресу: Кабардино-Балкарская Республика, пр. Ленина, 27 моих персональных данных, включающих: фамилия, имя, отчество, дата рождения, образование, должность, место работы, стаж работы - в целях проведения аттестации.

Предоставляю аттестационной комиссии Министерства образования и науки Кабардино-Балкарской Республики право осуществлять все действия с моими персональными данными включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Аттестационная комиссия Министерства образования и науки Кабардино-Балкарской Республики вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения в электронную базу данных.

Настоящее согласие дано мной

__________________________ _______________________________

            Ф.И.О.                            подпись

и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Министерства образования и науки Кабардино-Балкарской Республики по почте, либо лично секретарю аттестационной комиссии Министерства образования и науки Кабардино-Балкарской Республики.

число, месяц, год