Приложение N 35. Заявление гражданина о согласии на назначение членом Избирательной комиссии Кабардино-Балкарской Республики с правом совещательного голоса

Приложение N 35

к постановлению

Избирательной комиссии

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 июня 2014 г. N 78/4-5

(рекомендуемая форма)

                                       В избирательное объединение

                          ________________________________________

                         (наименование избирательного объединения)

                         от ______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом __________________________________

                        (указывается наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса.

Подтверждаю,  что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 13

статьи 21 Закона Кабардино-Балкарской  Республики  "О  выборах депутатов

Парламента Кабардино-Балкарской Республики".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ _______ _______года, гражданство ________________,

               (число)  месяц)  (год)

вид документа _____________________________________________, _____,_____,

        паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина   серия номер

выдан __________________________________________________________________,

          дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                   или документ, заменяющий паспорт гражданина

место работы ____________________________________________________________

              (наименование основного места работы или службы, должность,

                             при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

             (указывается, находится ли лицо на государственной

                            или муниципальной службе)

адрес места жительства __________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

                     иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

                      (номер телефона с кодом города)

                                                         ________________

                                                             (подпись)

                                                         ________________

                                                              (дата)

Примечания. 1. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.