Приложение N 17. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем

Приложение N 17

к постановлению

Избирательной комиссии

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 июня 2014 г. N 78/4-5

(рекомендуемая форма)

В Избирательную комиссию

Кабардино-Балкарской Республики

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть ____________________________________________

(указать вид полномочий уполномоченного представителя)

________________________________________________________

(указывается наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов Парламента Кабардино-Балкарской Республики пятого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ _______ _____ года, гражданство ________________,

               (число)  месяц)  (год)

вид документа _____________________________________________, _____,_____,

        паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина   серия номер

выдан __________________________________________________________________,

          дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                   или документ, заменяющий паспорт гражданина

место работы ____________________________________________________________

              (наименование основного места работы или службы, должность,

                             при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

             (указывается, находится ли лицо на государственной

                            или муниципальной службе)

адрес места жительства __________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

                     иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

                      (номер телефона с кодом города)

                                                         ________________

                                                             (подпись)

                                                         ________________

                                                              (дата)

Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный представитель избирательного объединения", "уполномоченный представитель избирательного объединения по финансовым вопросам".

2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.