Приложение N 5. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Парламента Кабардино-Балкарской Республики пятого созыва в составе списка кандидатов

Приложение N 5

к постановлению

Избирательной комиссии

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 июня 2014 г. N 78/4-5

(рекомендуемая форма)

                       В Избирательную комиссию Кабардино-Балкарской

                       Республики от кандидата в депутаты Парламента

                   Кабардино-Балкарской Республики четвертого созыва

                            ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие избирательному объединению_____________________________

____________________________________________________________________

                  (наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты Парламента Кабардино-Балкарской Республики пятого созыва в составе списка кандидатов.

В случае избрания меня депутатом Парламента Кабардино-Балкарской Республики обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мною извещения об избрании представить в Избирательную комиссию Кабардино-Балкарской Республики копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата Парламента Кабардино-Балкарской Республики, либо копию документа, удостоверяющего, что мною в трехдневный срок со дня получения извещения было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению баллотироваться в составе списка кандидатов.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ ______________ _________года,

              (число)     (месяц)      (год)

место рождения _________________________________________________________,

адрес места жительства _________________________________________________,

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                           город, иной населенный пункт, улица, дом,

                                         корпус, квартира)

вид документа ___________________________________________________________

                  паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

_________________________________________________________________________

              серия, номер паспорта или документа, заменяющего

                   паспорт гражданина Российской Федерации

выдан ___________________________________________________________________

          дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                  или документ, заменяющий паспорт гражданина

гражданство __________________,образование _____________________________,

                                                (уровень образования)

_________________________________________________________________________

      (наименование основного места работы, или службы, должность,

                    при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

      (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

        основе и наименование представительного (законодательного)

               органа, депутатом которого является кандидат)

________________________________________________________________________,

             (наличие неснятой и непогашенной судимости)

________________________________________________________________________,

       (принадлежность к избирательному объединению либо к иному

                       общественному объединению,

________________________________________________________________________.

               статус в данном избирательном объединении,

                    данном общественном объединении)

                                                            _____________

                                                            _____________

                                                              (подпись)

                                                            _____________

                                                                (дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата в соответствии с частью 1 статьи 29 Закона.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", пунктом 14 статьи 1 Закона.

5. Сведения о когда-либо имевшейся судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса. Принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (в редакции Федерального закона от 21 февраля 2014 года N 19-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации").

6. Перечень обязанностей, несовместимых со статусом депутата Парламента Кабардино-Балкарской Республики, содержится в статье 1, частях 2, 2-1 и 2-2 статьи 6 Закона Кабардино-Балкарской Республики "О статусе депутата Парламента Кабардино-Балкарской Республики".