Приложение N 30. Заявление о согласии быть доверенным лицом избирательного объединения

Приложение N 30

к постановлению

Избирательной комиссии

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 июня 2014 г. N 78/4-5

(рекомендуемая форма)

В Избирательную комиссию

Кабардино-Балкарской Республики

от ______________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю  согласие  быть   доверенным   лицом   избирательного   объединения

________________________________________________________________________

                      (наименование избирательного объединения)

при  проведении  выборов   депутатов   Парламента   Кабардино-Балкарской

Республики четвертого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ ________ ______года, гражданство __________________,

              (число) (месяц)  (год)

вид документа_____________________________________________  _______ _____

       паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина  серия   номер

выдан __________________________________________________________________,

                                 дата выдачи

место работы ____________________________________________________________

             (наименование основного места работы или службы, должность,

                             при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

       (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                          или муниципальной службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

               (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

                 иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

______________________________________________________________________

              (номер телефона с указанием кода города)

Подтверждаю,  что   я  не  подпадаю  под  ограничения, установленные

частью 2 статьи 38 Закона  Кабардино-Балкарской  Республики  "О  выборах

депутатов Парламента Кабардино-Балкарской Республики".

                                                        _____________

                                                          (подпись)

                                                        _____________

                                                            (дата)

Примечания. 1. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.