Приложение N 36. Заявление об отказе от получения депутатского мандата

Приложение N 36

к постановлению

Избирательной комиссии

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 июня 2014 г. N 78/4-5

(рекомендуемая форма)

В Избирательную комиссию

Кабардино-Балкарской Республики

от кандидата в депутаты

Парламента Кабардино-Балкарской Республики

пятого созыва, избранного

в составе списка кандидатов

избирательным объединением

___________________________________,

(наименование избирательного объединения)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Я, _____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, порядковый номер)

дата рождения _____ __________ ____ года,

                  (число) (месяц)   (год)

адрес места жительства ____________________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации, район, город,

________________________________________________________,

иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

в соответствии с частью 8 статьи 66 Закона Кабардино-Балкарской Республики "О выборах депутатов Парламента Кабардино-Балкарской Республики" отказываюсь от получения депутатского мандата.

Причина отказа ____________________________________________

                                                   ________________

                                                       (подпись)