Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты в 2014 году

Приложение N 2

к приказу Минздрава КБР

от 3 сентября 2014 г. N 173-П

Форма заявления
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты в 2014 году

Министру здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

И.М. Шетовой

от _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (полностью),

_______________________________________________

                                дата рождения)

работающего в должности ________________________

                                                    (наименование должности

_______________________________________________

                                в соответствии с трудовым договором)

в ______________________________________________

                               (полное официальное наименование

_______________________________________________

                                учреждения здравоохранения)

_______________________________________________

Заявление

Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в размере одного миллиона рублей при условии заключения Министерством здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики со мной в установленном порядке соответствующего договора.

С условиями договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты в 2014 году, утвержденного Министерством здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики согласен (на).

Согласие на обработку моих персональных данных прилагаю.

Мне известно, что в случае нарушения мной условий предоставления единовременной компенсационной выплаты, установленных действующим законодательством, предоставленные средства подлежат возврату.

Выплату прошу перечислить в ____________________________________________

____________________________________________________________________ _

                   (наименование кредитной организации)

на лицевой счет _______________________________________________________ .

Копии необходимых документов прилагаются:

паспорта;

страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

свидетельства о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации;

свидетельство о заключении (расторжении) брака в случае изменения фамилии;

документа об окончании образовательного учреждения высшего профессионального образования;

трудового договора;

приказа о назначении на должность;

документа о послевузовском образовании;

диплома о профессиональной переподготовке (при наличии);

удостоверения о повышении квалификации за последние пять лет (при наличии);

сертификата специалиста;

трудовой книжки;

документ, подтверждающий наличие у Медицинского работника лицевого счета в кредитной организации.

Домашний адрес, телефон (рабочий, домашний, мобильный)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

______________________________

      (личная подпись заявителя)

"___ " _______________ 2014 года

Паспортные данные сверены с оригиналом документа, удостоверяющего

личность ____________________________________________________________

                     (подпись специалиста, принявшего заявление)