Приложение N 4. Заявление индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 4

к приказу Минобрнауки КБР

от 8 сентября 2014 г. N 905

Министерство образования,

науки и по делам молодежи

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию (и) на осуществление образовательной деятельности (или приложение (я) N ______________ к лицензии на осуществление образовательной деятельности),

от "___ " ______________ 20 ___ г. N_____________ серия ____________ бланка

      (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

       деятельности) (1)

выданную __________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

В связи с ___________________________________________________________

___________________________________________________________________

указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности

Организационно-правовая форма лицензиата______________________________

Адрес места регистрации индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________

           (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес места пребывания индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности индивидуальным предпринимателем __________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________

           (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

___________________________________________________________________

     (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

      реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места

      нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________

Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе_________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     (дата постановки на учет индивидуального предпринимателя в

      налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на

      налоговый учет индивидуального предпринимателя)

по следующим образовательным программам:

Основные и дополнительные общеобразовательные программы
NN п/п	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Уровень (ступень) образовательной программы	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1.
2.

Образовательные программы профессиональной подготовки
NN п/п	Код	Наименование профессии
1	2	3
1.
2.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины индивидуальным предпринимателем за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя _________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя _________________

Прошу направлять уведомления о ходе процедуры лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ______________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения лицензии на осуществление образовательной деятельности

Дата заполнения "___ " __________ 20 ____ г.

_________________________________ _________________________________

подпись индивидуального предпринимателя М.П.

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя