Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5

к приказу Минобрнауки КБР

от 8 сентября 2014 г. N 905

Министерство образования,

науки и по делам молодежи

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (ий) N _________ к лицензии на осуществление образовательной деятельности), ____________________________

от "___ " _________ 20 ___ г. N ____________ серия _________ бланка

      указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

      деятельности) (1)

выданную __________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________

     (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

      наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата,

      для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае

      если имеется) отчество, наименование и реквизиты документа,

      удостоверяющего его личность)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ______________________________

Место нахождения лицензиата __________________________________________

___________________________________________________________________

     (указывается адрес места нахождения лицензиата, для индивидуального

      предпринимателя - место жительства)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (индивидуального предпринимателя) (ОГРН): ___________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

___________________________________________________________________

     (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

      реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

      осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения

      изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих

      свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр

      юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

      осуществившего государственную регистрацию))

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя лицензии в

      налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на

      налоговый учет соискателя лицензии)

___________________________________________________________________

      полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и

      местонахождение филиала лицензиата (2)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     (код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

      органе, реквизиты уведомления о постановке филиала лицензиата на

      налоговый учет)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности ____________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _____________________________

Адрес электронной почты лицензиата ____________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ____________________________

Прошу направлять уведомления о ходе процедуры лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет _____________________

Дата заполнения "___ " ______________ 20 ___ г.

_____________________ ___________________ ________________________

наименование должности руководителя организации М.П.

подпись руководителя организации

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

_________________________________ _________________________________

подпись индивидуального предпринимателя М.П.

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя