Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1

к приказу Минобрнауки КБР

от 8 сентября 2014 г. N 905

Министерство образования,

науки и по делам молодежи

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________

     (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

      наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя

      лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии ______________________

___________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии __________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

           (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _____________________________

____________________________________________________

     (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

      реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

      осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения

      изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих

      свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр

      юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

      осуществившего государственную регистрацию))

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________

___________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя лицензии

      в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на

      налоговый учет соискателя лицензии)

по следующим образовательным программам:

Основные и дополнительные общеобразовательные программы
N п/п	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Уровень (ступень) образовательной программы	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1.
2.

Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
NN п/п	Наименование образовательной программы		Уровень (ступень) образовательной программы	профессия, квалификация (степень, разряды) присваиваемая по завершении образования		Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Нормативный срок освоения
	код	Направление подготовки, специальности, профессии
				код	наименование
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

Образовательные программы профессиональной подготовки
NN п/п	Код	Наименование профессии
1	2	3
1.
2.

___________________________________________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и местонахождение филиала соискателя лицензии

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии _______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     (код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя лицензии в

      налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке филиала

      соискателя лицензии на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

Основные и дополнительные общеобразовательные программы
NN п/п	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Уровень (ступень) образовательной программы	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1.
2.

Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
N п/п	Наименование образовательной программы		Уровень (ступень) образовательной программы	профессия, квалификация (степень, разряды) присваиваемая по завершении образования		Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Нормативный срок освоения
	код	Направление подготовки, специальности, профессии
				код	наименование
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

Образовательные программы профессиональной подготовки
NN п/п	Код	Наименование профессии
1	2	3
1.
2.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии _____________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _____________________

Прошу направлять уведомления о ходе процедуры лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ______________________

Дата заполнения "___ " ____________ 20 ____ г.

_____________________ ___________________ ________________________

наименование должности руководителя организации М.П.

подпись руководителя организации

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации