Приложение 13. Акт на уничтожение использованных ампул из-под наркотических средств, и психотропных веществ и их прекурсоров, использованных трансдермальных терапевтических систем в медицинской организации

Приложение 13

к Инструкции о порядке приобретения,

перевозки, хранения, учета, отпуска, использования,

уничтожения, назначения и выписывания

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в Список II, психотропных веществ,

внесенных в Список III

Акт
на уничтожение использованных ампул из-под наркотических средств, и психотропных веществ и их прекурсоров, использованных трансдермальных терапевтических систем в медицинской организации

Комиссия в составе

Фамилия, инициалы, должность

Число, месяц, год

Произвела уничтожение за период с _____________________ по _______________________

- Использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ в количестве (прописью) __________________ штук от ________________________ (количество больных, которым были применены наркотические вещества и психотропные вещества (указать: фамилию, инициалы и N истории болезни).

Ампулы уничтожены путем раздавливания.

- Использованных трансдермальных терапевтических систем ____________________________ штук (прописью) от ________________ количества больных, которым были применены пластыри трансдермальной терапевтической системы _______________________________________________

                    (указать фамилию, инициалы и N истории

                     болезни).

Пластыри уничтожены путем сжигания на открытом огне с предварительной фрагментацией ножницами.

Подписи членов комиссии: