Приложение 30. Акт уничтожения неиспользованных наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров и специальных рецептурных бланков в медицинской организации

Приложение 30

к Инструкции о порядке приобретения,

перевозки, хранения, учета, отпуска, использования,

уничтожения, назначения и выписывания

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в Список II, психотропных веществ,

внесенных в Список III

Акт уничтожения
неиспользованных наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров и специальных рецептурных бланков в медицинской организации

г. ________________

" ___ " __________ 20 ___ г.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии __________________________________________

Члены комиссии: ________________________________________________

                  (с указанием Ф.И.О., должности, места работы

                   лиц, принимающих участие в уничтожении)

Составила настоящий акт об уничтожении наркотических средств, психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным в связи

_______________________________________________________________

              (указать основание для уничтожения)

За период с "___ " ___________ 20 ___ г. по "___ " ___________ 20 ___ г.

Сведения о лекарственных формах и дозировках наркотических средств, психотропных веществ, единицах измерений, сериях, количествах, а также о таре и упаковке, в которых хранились наркотические средства, психотропные вещества, отражены в акте(ах) приема-передачи от _________________________________

________________________________________________________________

Уничтожение наркотических средств, психотропных веществ произведено: ампулы - раздавливанием, порошки, таблетки, трансдермальные формы и специальные рецептурные бланки - сжиганием.

В ампулах 1) ___________________________ шт. 2) ___________________________ шт. В порошках 1) ___________________________ шт. 2) ___________________________ шт. В таблетках 1) ___________________________ шт. 2) ___________________________ шт. Трансдермальные формы наркотических средств 1) ___________________________ шт. 2) ___________________________ шт.	Количество больных, Ф.И.О., N мед. карты (или адрес) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
Рецептурные бланки 1) ___________________________ шт. 2) ___________________________ шт.	N, серия, Ф.И.О., N мед. карты (или адрес) ____________________________________ ____________________________________

Председатель комиссии	__________________ (должность)	_____________ (Ф.И.О.)	_________________ (подпись)
Члены комиссии	__________________ (должность) __________________ (должность)	_____________ (Ф.И.О.) _____________ (Ф.И.О.)	_________________ (подпись) _________________ (подпись)
Председатель комиссии	__________________ (должность)	_____________ (Ф.И.О.)	_________________ (подпись)
Представитель вышестоящего органа здравоохранения	__________________ (должность)	_____________ (Ф.И.О.)	_________________ (подпись)
Представитель органов охраны окружающей среды	__________________ (должность)	_____________ (Ф.И.О.)	_________________ (подпись)
Представитель УФСКН России по КБР	__________________ (должность)	_____________ (Ф.И.О.)	_________________ (подпись)

(при неявке представителя органов охраны окружающей среды и УФСКН России по КБР и наличии телефонограммы в их адрес, уничтожение производится в их отсутствие).