Приложение 23. Расписка доверенных лиц больного на получение наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 23

к Инструкции о порядке приобретения,

перевозки, хранения, учета, отпуска, использования,

уничтожения, назначения и выписывания

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в Список II, психотропных веществ,

внесенных в Список III

Расписка
доверенных лиц больного на получение наркотических средств и психотропных веществ

Я _____________________________________________________________

                    (фамилии, инициалы полностью)

Проживающий по адресу: ________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Контактный телефон _____________________________________________

Паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Степень родства ________________________________________________

Ознакомлен(а) с порядком получения рецептов на наркотические средства, психотропные вещества, наркотических средств, психотропных веществ, а также с порядком возврата использованных ампул, использованных трансдермальных терапевтических систем, а также остатков неиспользованных наркотических средств, психотропных веществ и специальных рецептурных бланков.

Обязуюсь по истечении надобности осуществить сдачу в поликлинику (больницу) использованных ампул, использованных трансдермальных терапевтических систем, а также неиспользованных наркотических средств, психотропных веществ и специальных рецептурных бланков.

Предупрежден об ответственности за нарушение порядка оборота наркотических средств и психотропных веществ в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Дата

Подпись