Приложение 2. Форма заявления об аттестации

Приложение 2

к приказу Минобрнауки КБР

от 19 января 2015 г. N 16

Форма заявления об аттестации

В аттестационную комиссию по аттестации

экспертов, привлекаемых к проведению мероприятий

по государственному контролю (надзору) в сфере

образования и лицензионному контролю

Заявление
гражданина, претендующего на получение аттестации эксперта

Я, ___________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Министерством образования, науки и по делам молодежи КБР к проведению мероприятий в рамках ________________________________________________

_______________________________________________________________

     указать вид или виды государственного контроля (надзора):

     федеральный государственный надзор в сфере образования и

    (или) федеральный государственный контроль качества

     образования и (или) лицензионный контроль

для проведения следующих экспертиз:

О себе сообщаю следующие сведения:

Адрес места жительства ________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Вид __________________________________________________________

Серия, номер __________________________________________________

Кем, когда выдан ______________________________________________

Номер телефона _______________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ____________________

Личной подписью подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных ч. 3 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаю копии следующих документов:

копия документа, удостоверяющего личность;

копия документа о высшем профессиональном образовании;

копии документов о дополнительном профессиональном образовании;

копии документов об ученой степени, ученом звании (при наличии);

копия трудовой книжки.

_____________________ _________________ Ф.И.О. заявителя

     подпись заявителя

"___ " ____________ 201 __ г.

      Дата подачи заявления