Приложение N 4. Выписка из протокола Комиссии Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 4

Утверждена

приказом Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 16 января 2015 г. N 05-п

Выписка
из протокола N _____от "____"________201__г.
Комиссии Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

1 экз:

В __________________________

                                         (наименование медицинской

                                          организации направившей

                                          пациента в Минздрав КБР)

Адрес МО: __________________

2 экз:

ФИО заявителя: _____________

___________________________

Адрес регистрации: __________

___________________________

Комиссией Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи принято решение направить медицинскую документацию пациента _______________________________________________________________________

                (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

в ________________________________________________________________

               (название медицинской организации)

При получении ответа Комиссии __________________________________ клиники (центра) информация о принятом решении Вам будет сообщена дополнительно.

Заместитель министра

А.О. Асанов

Исп: ______________тел: _____________________