Приложение N 4. Протокол Комиссии Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи отдела организации медицинской помощи детскому населению

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 4

Утвержден

приказом Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 16 января 2015 г. N 05-п

Протокол N _____от "____"__________201__г.
Комиссии Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи отдела организации медицинской помощи детскому населению

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от "16" января 2015 г. N 05-П Комиссией Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях принято

Решение

О направлении (Об отказе в направлении) в счет выделенных объемов ВМП в

__________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

Ф.И.О.(полное) ____________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _____________________.

Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________

Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) паспорт, свидетельство о рождении и др.: ________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________

________________________________________________________________

Код по МКБ X: ____________

Код вида ВМП: ____________

N талона _________________

Цель направления: _______________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________

Председатель комиссии

А.О. Асанов

Члены комиссии:

Начальник отдела организации медицинской помощи детскому населению

Ю.С. Шогенова

Главный специалист-эксперт отдела организации медицинской помощи детскому населению

М.О. Хатохова

Главный специалист-эксперт отдела организации медицинской помощи детскому населению

Д.Т. Узденова

Ведущий специалист-эксперт отдела организации медицинской помощи детскому населению

И.Х. Культербаева