Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 6

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 16 января 2015 г. N 05-п

В _______________________________________

(наименование органа исполнительной

_________________________________________

                              власти субъекта Российской Федерации

_________________________________________

                              в сфере здравоохранения)

_________________________________________

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие ______________________________________________________

               (наименование органа исполнительной власти субъекта

                Российской Федерации в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения __________________________________________________

                             (число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________

                   (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ________________________________

                                    (наименование, номер и серия,

_________________________________________________________________

     кем и когда выдан)

4. Адрес по месту жительства _______________________________________

                            (почтовый адрес по месту жительства)

__________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ___________________________________

                                  (почтовый адрес фактического

___________________________________________________________________

      проживания, контактный телефон)

6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ___________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, фактического проживания,

       телефон)

9. Дата рождения законного представителя ___________________________

                                           (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).

                                     (нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________

зарегистрированы _____________________________

                   (N Талона на оказание ВМП)

Принял

_____________________ ______________ _______________________

(Ф.И.О. специалиста)(дата приема (подпись специалиста)

                         заявления)

------------------------------------ (линия отреза)-------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) _________________________

________________________________

     (N Талона на оказание ВМП)

Принял

_____________________ ______________ _______________________

(Ф.И.О. специалиста)(дата приема (подпись специалиста)

                         заявления)