Приложение N 2. Протокол Комиссии Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи отдела организации медицинской помощи взрослому населению

Приложение N 2

Утвержден

приказом Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 16 января 2015 г. N 05-п

Протокол N _____от "____"__________201__г.
Комиссии Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи отдела организации медицинской помощи взрослому населению

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от "16" января 2015 г. N 05-П Комиссией Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях принято

Решение

О направлении (Об отказе в направлении) в счет выделенных объемов ВМП

в _______________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

Ф.И.О. (полное) __________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) паспорт, свидетельство о рождении и др.: ________________________________________

Диагноз:_________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Код по МКБ X: __________________

Код вида ВМП: _________________

N талона ______________________

Цель направления: __________