Приложение N 3. Форма извещения об исключении из республиканского регистра отдельных категорий жителей Кабардино-Балкарской Республики, имеющих право на бесплатное обеспечение медикаментами по рецептам врача (фельдшера) при амбулаторном лечении за счет средств республиканского бюджета Кабардино-Балкарской Республики

Приложение N 3

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 20 февраля 2015 г. N 34-П

Номер амбулаторной карты __________________________

Номер участка _____________________________________

Извещение N ____
об исключении из Республиканского регистра отдельных категорий населения, имеющих право на бесплатное обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, закупаемыми за счет средств бюджета Кабардино-Балкарской Республики.

Фамилия, имя, отчество больного: ___________________________________________________________ (заполняется печатными буквами)

Дата рождения:

Число

месяц

год

Адрес места жительства (проживания): _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

серия

N

Кем, когда выдан: ______________________________________________
Обоснование для исключения: ______________________________________________________________ _____________________________________________________________
Врач, выдавший извещение:	_____________________ __________________ (фамилии, имя, отчество) (подпись)

Код врача:

телефон: ______________

Заведующий отделением:	_____________________ __________________ (фамилии, имя, отчество) (подпись)
Руководитель учреждения здравоохранения	_____________________ __________________ (фамилии, имя, отчество) (подпись)

Дата:

число

месяц

год

М.П.