Приложение N 2. Форма направления на включение (внесение изменений) в Республиканский регистр отдельных категорий жителей Кабардино-Балкарской Республики, имеющих право на бесплатное обеспечение медикаментами по рецептам врача (фельдшера) при амбулаторном лечении за счет средств республиканского бюджета Кабардино-Балкарской Республики

Приложение N 2

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 20 февраля 2015 г. N 34-П

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в настоящем приложении приводится в соответствии с источником

Номер амбулаторной карты ______________________

Номер участка ________________________________

Направление N ____
на включение (внесение изменений) в Республиканский регистр отдельных категорий населения, имеющих право на бесплатное обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, закупаемыми за счет средств бюджета Кабардино-Балкарской Республики.

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________________________ (заполняется печатными буквами)

Пол

М

Ж

Дата рождения:

Число

месяц

год

Адрес места жительства (проживания): _______________________________________________________
Отношение к работе: да/нет	Социальное положение:
Место работы (учебы), должность: ___________________________________________________________

СНИЛС

Территория страхования:

Страхования медицинская организация (СМО):

Серия и номер

страхового полиса ОМС

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

Кем выдан:

Дата выдачи:

число

месяц

год

13. Код льготы:

14. Обоснование направления: _____________________________________________________________
Врач, выдавший направление:	____________________ __________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись)

Код врача:

телефон: ___________________

Заведующий отделением:	____________________ __________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись)
Руководитель:	____________________ __________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись)

Дата:

число

месяц

год

М.П.