Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к Порядку предоставления услуг
по кризисному психолого-педагогическому
и медико-социальному сопровождению
замещающей семьи
Форма оценки благополучия подопечного
Блок 1. Сведения, полученные от замещающих родителей.
1. Сведения о подопечном.
Фамилия, имя, отчество
Возраст ____________________________________ пол: мужской, женский
Принят в семью "___ " ________________ 20 ___ г. из кровной семьи, из замещающей семьи, из гос. учреждения (подчеркнуть)
практически здоров, имеет хронические заболевания, инвалид (подчеркнуть);
Замещающие родители считают, что за время пребывания в семье физическое здоровье подопечного (рост, вес, заболеваемость);
улучшилось, нормализовалось, осталось без изменений, ухудшилось.
Подопечный посещает (учится) ____________________________________
Замещающие родители считают, что подопечный в образовательном учреждении:
Не имеет проблем, имеет незначительные трудности (подчеркнуть)
Подопечный дополнительно занимается (посещает кружки, секции и т.п.) что именно (указать) _____________________________________________________
с удовольствием, по настроению, с принуждением (подчеркнуть)
Наиболее привлекательными качествами, особенностями подопечного для замещающих родителей являются _______________________________________.
2. Сведения о замещающей семье.
Тип замещающей семьи:
Приемная, опека (попечительство), усыновители (подчеркнуть)
Лица, проживающие вместе с подопечным в одном жилом помещении:
Отец: ________________________________________________________
Мать: ________________________________________________________
Другие родственники (указать кто именно, возраст)
Лица, регулярно принимающие участие в воспитании подопечного:
прародители замещающих родителей
- прародители: со стороны матери: бабушка, дедушка
- прародители со стороны отца: бабушка, дедушка.
Кровные родители: отец, мать.
Прародители кровных родителей:
- прародители: со стороны матери: бабушка, дедушка
- прародители со стороны отца: бабушка, дедушка.
Другие родственники (указать кто именно, родство)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. Оценка замещающими родителями бытовых условий подопечного.
Подопечный имеет;
Отдельную комнату, выделенное место с родителями, выделенное место с другими детьми, не имеет закрепленного личного места (подчеркнуть)
Жилое помещение отвечает требованиям безопасности в соответствии с возрастом подопечного: полностью, частично, не отвечает (подчеркнуть)
У подопечного имеется необходимая одежда в соответствии с полом и возрастом:
Для дома, для посещения образовательного учреждения, для прогулок в любое время года, для
прогулок на ближайший сезон, для праздничных событий (подчеркнуть)
У подопечного имеется в достаточном количестве в соответствии с полом и возрастом: Книг, игрушек, спортивного инвентаря, обучающих материалов (подчеркнуть)
4. Режим дня подопечного:
Ест дома: 1-2 раза, 3-4 раза, 5-6 раз.
Прием пищи происходит:
в определенное время, по просьбе ребенка, в зависимости от обстоятельств (подчеркнуть)
Подопечный ложится спать:
в определенное время, по просьбе ребенка, в зависимости от обстоятельств (подчеркнуть)
Подопечный гуляет:
в определенное время, по просьбе ребенка, в зависимости от обстоятельств (подчеркнуть)
Замещающие родители выделяют время для непосредственного общения с подопечным: Каждый день, почти каждый день, не всегда (подчеркнуть)
Вид занятий |
почти каждый день |
один раз в неделю |
1-2 раза в месяц |
1-2 раза в год |
Чтение книг |
|
|
|
|
Просмотр телевизора |
|
|
|
|
Игры дома |
|
|
|
|
Развивающие занятия с ребенком |
|
|
|
|
Выполнение домашних заданий |
|
|
|
|
Походы в кино |
|
|
|
|
Посещение выставок, театров, музеев |
|
|
|
|
Поездки за город (на природу) |
|
|
|
|
Экскурсии |
|
|
|
|
Выход в гости |
|
|
|
|
Выход в магазины, на рынок |
|
|
|
|
Домашние дела |
|
|
|
|
Общие увлечения (спорт, хобби) |
|
|
|
|
Посещение концертов |
|
|
|
|
Прогулки по улице |
|
|
|
|
5. Оценка замещающим родителями взаимодействия с подопечным.
Замещающие родители в процессе общения с подопечным чаще всего чувствуют себя:
- мать |
- отец |
другие родственники (кто именно) |
довольной |
довольным |
довольны |
недовольной |
недовольным |
недовольны |
уверенной |
уверенным |
уверенны |
спокойной |
спокойным |
спокойны |
встревоженной |
встревоженным |
встревожены |
напряженной |
напряженным |
напряжены |
нужной |
нужным |
нужны |
расслабленной |
расслабленным |
расслаблены |
радостной |
радостным |
радостны |
огорченной |
огорченным |
огорчены |
озабоченной |
озабоченным |
озабочены |
Замещающие родители оценивают общение с подопечным как:
мать |
отец |
конфликтное |
конфликтное |
доверительное |
доверительное |
формальное |
формальное |
бесконфликтное |
бесконфликтное |
интересное |
интересное |
неинтересное |
неинтересное |
на равных |
на равных |
не на равных |
не на равных |
напряженное |
напряженное |
эмоциональное |
эмоциональное |
Замещающие родители считают, что требования, которые они предъявляют к подопечному:
Требования: |
Да |
нет |
Частично |
Последовательны и логичны |
|
|
|
Не вызывают разногласий у супругов |
|
|
|
Соответствуют его возрасту |
|
|
|
Соответствуют его индивидуальности |
|
|
|
Понятны приемному ребенку |
|
|
|
Приятны приемному ребенку |
|
|
|
Выполняются приемным ребенком |
|
|
|
Замещающие родители испытывают наибольшие трудности в следующих сферах воспитания и развития подопечного:
Оздоровление, привитие навыков опрятности и самообслуживания, обучение, нормализация эмоционального состояния, сформированность приемлемого поведения, развитие интересов (подчеркнуть)
Замещающие родители считают, что подопечный достиг наибольших достижений в следующих сферах:
Оздоровление и сформированность приемлемого, привитие навыков опрятности и поведения самообслуживания, развитие интересов, нормализация эмоционального состояния, обучение (подчеркнуть).
Замещающие родители последний раз поощрили подопечного (указать конкретно способы):
На текущей неделе, вчера, сегодня, давно (подчеркнуть).
Замещающие родители последний раз выразили неодобрение подопечному (укать конкретно способ)
На текущей неделе, вчера, сегодня, давно (подчеркнуть).
В настоящее время замещающих родителей больше всего беспокоит (указать конкретно)
6. Оценка замещающими родителями динамики изменений, которые произошли с подопечным за время пребывания в замещающей семье:
Самочувствие
стало лучше, не изменилось, стало хуже, в чем-то стало лучше, в чем-то хуже (подчеркнуть)
Поведение
стало лучше, не изменилось, стало хуже, в чем-то стало лучше, в чем-то хуже (подчеркнуть)
Приобрел навыки и умения, соответствующие возрасту:
много, достаточное количество, мало, чему-то научился, но многое осваивает (подчеркнуть)
Общение с замещающими родителями:
не имеет трудностей, имеет незначительные трудности, имеет значительные трудности и
проблемы (подчеркнуть).
Общение с другими людьми:
не имеет трудностей, имеет незначительные трудности, имеет значительные трудности и
проблемы (подчеркнуть).
В целом замещающие родители развитием подопечного удовлетворены: полностью, частично, не удовлетворены
Заполнено со слов замещающих родителей:
Замещающие родители ___________________________________________________________________
Специалист _________________________________________________________________________ ____
Дата заполнения "___ " _______________ 20 ___ г.
Блок 2. Сведения, полученные от подопечного.
1. Знания подопечного о себе, общие сведения:
знает |
да |
нет |
свои полные фамилию, имя, отчество |
|
|
свой возраст |
|
|
свой пол |
|
|
свою историю |
|
|
свои вредные привычки |
|
|
Считает, что он болеет:
часто, иногда, редко, не болеет (подчеркнуть)
Соблюдает правила гигиены:
регулярно, часто, иногда, не соблюдает (подчеркнуть)
Занимается физкультурой и спортом
Регулярно, часто, иногда, не занимается (подчеркнуть)
Посещает, (учится) ______________________________________________
Дополнительно занимается _______________________________________
Подопечный считает своим самым любимым из:
Занятий ________________________________________________________
Еды ___________________________________________________________
Сказок _________________________________________________________
Мультфильмов __________________________________________________
Фильмов _______________________________________________________
Игр ____________________________________________________________
Одежды ________________________________________________________
Мест прогулок ___________________________________________________
Музыкальных произведений, песен _________________________________
2. Отношение подопечного к замещающей семье.
В целом подопечный относится:
- к разлуке с кровными родственниками:
положительно, считает это необходимостью, негативно (подчеркнуть)
к факту воспитания в замещающей семье:
положительно, считает это необходимостью, негативно (подчеркнуть)
Подопечному в замещающей семье особенно нравится: ______________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Подопечному в замещающей семье особенно не нравится ____________
_______________________________________________________________
Подопечный считает себя
членом семьи, временно проживающим, обузой (подчеркнуть)
Подопечный удовлетворен своим положением в замещающей семье:
Полностью, частично, не удовлетворен (подчеркнуть)
Подопечный считает, что за время проживания в замещающей семье его самочувствие:
стало лучше, не изменилось, стало хуже (подчеркнуть).
3. Оценка подопечным взаимоотношений с замещающими родителями:
В трудной ситуации подопечный обращается за помощью: _____________
________________________________________________________________
Подопечный считает, что замещающие родители, чаще всего:
помогают ему, говорят, что нужно делать, выражают сочувствие, не вникают в его проблемы (подчеркнуть).
Подопечный по отношению к замещающим родителям испытывает к:
матери |
отцу |
симпатию |
симпатию |
доверие |
доверие |
привязанность |
привязанность |
негативизм |
негативизм |
страх |
страх |
враждебные чувства |
враждебные чувства |
безразличие |
безразличие |
Подопечный считает, что за время пребывания в замещающей семье, его общение с замещающими родителями:
стало лучше, не изменилось, хуже (подчеркнуть)
Подопечный считает, что за время пребывания в замещающей семье, его общение с другими членами семьи:
стало лучше, не изменилось, хуже (подчеркнуть).
4. Сведения о взаимодействии подопечного с замещающими родителями.
Чаще всего подопечный с замещающими родителями:
играет, занимается творчеством, читает, беседует, занимается домашними делами, делает уроки, отдыхает, находится в разных помещениях, занимается спортом (подчеркнуть).
Подопечного обычно (в последний раз) замещающие родители хвалят за
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Свое одобрение замещающие родители выражают следующими словами и действиями (имеется ввиду, что замещающие родители при этом говорят и делают)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Подопечного обычно (в последний раз) замещающие родители ругают за
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Свое одобрение замещающие родители выражают следующими словами и действиями (имеется ввиду, что замещающие родители при этом говорят и делают)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Требование |
да |
нет |
частично |
последовательны и логичны |
|
|
|
не вызывают между ними разногласий |
|
|
|
не вызывают у него протеста |
|
|
|
должны выполняться |
|
|
|
не ограничивают его право выбора |
|
|
|
не ограничивают его собственного мнения |
|
|
|
Подопечный хотел бы изменить в своей жизни _____________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
5. Социальные контакты подопечного.
подопечный встречается со своими кровными родственниками |
часто |
редко |
никогда |
на их территории |
|
|
|
у себя дома |
|
|
|
разговаривает по телефону |
|
|
|
Подопечный встречается с родственниками замещающих родителей, живущими отдельно | |||
на их территории |
|
|
|
у себя дома |
|
|
|
разговаривает по телефону |
|
|
|
Подопечный встречается со своими ровесниками | |||
на их территории |
|
|
|
у себя дома |
|
|
|
разговаривает по телефону |
|
|
|
Подопечный удовлетворен своими взаимоотношениями с кровными родственниками:
полностью, частично, не удовлетворен (подчеркнуть).
Подопечный удовлетворен своими взаимоотношениями с родственниками замещающих родителей:
полностью, частично, не удовлетворен (подчеркнуть).
Подопечный удовлетворен своими взаимоотношениями с друзьями:
полностью, частично, не удовлетворен (подчеркнуть).
Подопечный имеет:
много друзей, 1-2 друга, не имеет друзей.
6. Оценка подопечным старшего подросткового возраста перспектив своей самостоятельной жизни.
|
полностью |
частично |
не сформировано |
месте жительства |
|
|
|
профессии |
|
|
|
работе |
|
|
|
сети поддержки |
|
|
|
Подопечный испытывает беспокойство по поводу:
|
Да |
нет |
ухода из замещающей семьи |
|
|
дальнейших взаимоотношений с родителями |
|
|
получения образования |
|
|
трудоустройства |
|
|
материального благополучия |
|
|
Создания своей семьи |
|
|
Подопечный считает, что для самостоятельной жизни имеет все необходимое:
Да, нет, частично (подчеркнуть).
Специалист ______________________________
Дата заполнения "___ " _______________ 20 ___ г.
Блок 3. Данные наблюдения социального педагога при посещении замещающей семьи.
1. Жилое помещение и бытовые условия.
Жилое помещение соответствует количеству проживающих в нем человек:
Полностью, частично, не соответствует (подчеркнуть).
Жилое помещение отвечает требованиям безопасности в соответствии с возрастом подопечного
Полностью, частично, не соответствует (подчеркнуть).
Жилое помещение соответствует санитарно-гигиеническим требованиям:
Полностью, частично, не соответствует (подчеркнуть).
В жилом помещении имеется вся необходимая мебель:
Полностью, частично, не соответствует (подчеркнуть).
В жилом помещении имеются все необходимые приборы
Полностью, частично, не соответствует (подчеркнуть).
Подопечный в соответствии со своим возрастом имеет доступ (если в семье отсутствует тот или иной предмет, его надо вычеркнуть)
к игрушкам,
книгам,
к компьютеру
к играм
к музыкальному центру
к спортивному инвентарю
к бытовым принадлежностям
к телефону
2. Внешний вид и состояние подопечного: Подопечный выглядит:
Здоровым и ухоженным, бодрым, веселым (подчеркнуть)
Одежда подопечного:
Опрятная, неопрятная, имеет повреждения (подчеркнуть)
Одежда подопечного соответствует температурному режиму жилого помещения
полностью, частично, не соответствует (подчеркнуть).
Одежда подопечного соответствует его полу:
полностью, частично, не соответствует (подчеркнуть).
Одежда подопечного соответствует его возрасту:
полностью, частично, не соответствует (подчеркнуть).
Подопечный во время посещения:
- идет на контакт
- спокоен
- агрессивен
- молчит
- избегает общения
- соблюдает правила вежливости
- владеет навыками общения со взрослыми
- постоянно требует внимания к себе проявляет беспокойство
3. Состояние и поведение замещающих родителей: Замещающие родители выглядят:
мать |
Отец |
спокойной |
спокойным |
уверенной |
уверенным |
раздражительной |
раздражительным |
озабоченной |
озабоченным |
усталой |
усталым |
безразличной |
безразличным |
Замещающие родители во время беседы:
мать |
Отец |
Легко идет на контакт |
Легко идет на контакт |
Охотно рассказывает о ребенке |
Охотно рассказывает о ребенке |
Готова к обсуждению имеющихся проблем |
Готова к обсуждению имеющихся проблем |
Избегает общения |
Избегает общения |
Замещающие родители по отношению к подопечному:
Мать |
Отец |
делает замечания |
делает замечания |
одергивает |
одергивает |
отталкивает |
отталкивает |
не реагирует на просьбы и вопросы |
не реагирует на просьбы и вопросы |
проявляет заботу |
проявляет заботу |
показывает близость отношений |
показывает близость отношений |
не взаимодействует с ним |
не взаимодействует с ним |
Специалист ________________________________
Дата заполнения:
Блок 4 . Итоговая оценка благополучия подопечного в замещающей семье.
Ф.И.О. подопечного ______________________________________________
Дата рождения, возраст __________________________________________
Школа, класс ___________________________________________________
Место жительства _______________________________________________
Коллегиальное заключение _______________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Рекомендации __________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Специалисты (подписи)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.