Приложение N 3. Алгоритм организации оказания нейрохирургической медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в Кабардино-Балкарской Республике

Приложение N 3

к приказу Минздрава КБР

от 19 мая 2014 г. N 81-П

Алгоритм организации оказания нейрохирургической медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в Кабардино-Балкарской Республике

Настоящий Алгоритм регулирует организацию оказания нейрохирургической медицинской помощи больным с острыми нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями (далее - ОНВК).

1. Оказание медицинской помощи больным с ОНВК осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, продолжающегося в стационарных условиях в медицинских учреждениях, в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в центрах восстановительного лечения и реабилитации, санаторно-курортных учреждениях.

2. Оказание медицинской помощи больным с ОНВК на догоспитальном этапе осуществляется врачами и фельдшерами амбулаторно-поликлинических структурных подразделений учреждений здравоохранения с последующим вызовом СМП и экстренным направлением больных на госпитализацию; бригадами врачебной или фельдшерской скорой медицинской помощи (СМП);

2.1. бригада СМП обеспечивает коррекцию жизненно важных функций, проведение (при необходимости) реанимационных мероприятий и максимально быструю госпитализацию пациентов с ОНВК в первичные сосудистые отделения или РСЦ с предварительным обязательным уведомлением по телефону приемного отделения медицинского учреждения о транспортировке пациента и сообщения своих контактных телефонов, с фиксацией времени вызова и времени начала заболевания в сопроводительном листе СМП.

2.2. госпитализации в первичные сосудистые отделения или в РСЦ подлежат все больные с ОНВК или подозрением на него.

Относительные ограничения для госпитализации в ПСО и РСЦ: терминальная кома, деменция, выраженные психические нарушения в анамнезе с выраженной инвалидизацией до инсульта, терминальная стадия онкологических и других хронических заболеваний, высококонтагиозные инфекционные заболевания.

При наличии ограничений для госпитализации в РСЦ или ПСО, отказе больного от госпитализации или невозможности транспортировки в РСЦ или ПСО экстренная госпитализация осуществляется в медицинское учреждение по месту жительства.

3. Оказание медицинской помощи больным с ОНВК на госпитальном этапе:

3.1. пациенты с признаками ОНВК при поступлении в отделение в экстренном порядке осматривается дежурным врачом неврологом, который оценивает жизненно важные функции (при наличии показаний осуществляет их коррекцию), общее состояние больного и неврологический статус; организует пациенту в экстренном порядке проведение компьютерной томографии (КТ) или высокопольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для уточнения диагноза; организует проведение электрокардиографии (далее - ЭКГ), забор крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ); организует осмотр нейрохирургом. В случае госпитализации пациента в МУ КБР или ПСО, дежурный врач невролог организует консультацию выездного нейрохирурга, который принимает решение о транспортировке пациента в РСЦ для проведения хирургического лечения.

3.2. Хирургическая тактика при ОНВК дифференцирована и зависит от вида инсульта, его причины, локализации, размера, анатомической формы кровоизлияния, клинического течения, выраженности общемозговой симптоматики, выраженности дислокации мозга. На основании КТ гематомы подразделяют на путаменальные (латеральнее внутренней капсулы), таламические (медиальнее внутренней капсулы), субкортикальные (лобарные), в мозжечке, в стволе мозга. Хирургическое вмешательство при геморрагическом инсульте следует считать оправданным, если оно приводит к снижению летальности и улучшению функциональных исходов по сравнению с консервативным лечением. Показанием к хирургическому лечению гипертензивных гематом являются: латеральные гематомы объемом более 30-40 мл; субкортикальные гематомы объемом 20-30 мл и более; кровоизлияние в мозжечок объемом 15 мл и более или развитие острой окклюзионной гидроцефалии при гематомах задней черепной ямки меньшего объема; кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан вентрикулярный дренаж.

Противопоказаниями к операции являются: угнетение сознания до состояния комы (оценка по шкале комы Глазго до 8 баллов); тяжелые соматические заболевания (почечно-печеночная недостаточность, сердечно-легочная патология в стадии декомпенсации, коагулопатии, сепсис). Хирургическое лечение производят сразу после обследования больного и определения типа гематомы. Приоритетным в хирургическом лечении гематом является малоинвазивный метод локального фибринолиза сгустков крови и аспирации ее жидкой части с применением системы безрамной навигации с введением урокиназы, рекомбинантной проурокиназы, актелизе. Другим приоритетным методом удаления гематомы является использование видеоэндоскопии. Хирургическая тактика в остром периоде разрыва артериальных аневризм (далее - АА) во многом определяется динамикой, выраженностью и распространенностью сосудистого спазма и обусловленной им ишемией мозга. Для выбора хирургической тактики при развитии сосудистого спазма ориентируются на форму ишемии мозга (компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную), определяемую на основании данных клинических проявлений, результатов транскраниальной допплерографии, КТ и данных электроэнцефалографии.

В хирургии аневризм используют 2 метода лечения: прямой микрохирургический и эндоваскулярный (или их сочетание). Прямой метод основан на выключении аневризмы из кровотока с использованием микрохирургической техники, эндоваскулярный - на введении в полость аневризматического мешка отделяемых микроспиралей или установке в просвете несущей артерии стентов различной конструкции. Выбор метода лечения основан на оценке анатомических особенностей АА, их числа и локализации, общего состояния больного, оснащенности клиники. В остром периоде кровоизлияния при разрыве артериовенозной мальформации (далее - АВМ) показанием к операции является наличие гематомы, вызывающей сдавление головного мозга. Целью операции является удаление гематомы. В холодном периоде показано открытое удаление АВМ или эндоваскулярная окклюзия. Выбор метода лечения основан на оценке анатомических особенностей АВМ, общего состояния больного, оснащенности клиники и опыта хирурга. Хирургическая тактика при ишемическом инсульте зависит от формы и локализации инсульта, тяжести состояния больного и направлена на декомпрессию мозга. При локализации очага ишемии субтенториально и развитием окклюзионной гидроцефалии проводится ликворошунтирующая операция.