Приложение. Типовая форма паспорта государственного учреждения здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики

Приложение

Типовая форма паспорта
государственного учреждения здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики
(утв. приказом Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 29 января 2013 г. N 17-П)

______________________________________________________________

                      (наименование учреждения)

1. Общие сведения

Наименование государственного учреждения здравоохранения

(в соответствии с учредительным документом) - _____________________________________________________________________

                        (полное и сокращенное)

Учредитель (полное наименование):	________________________________________
Государственный регистрационный номер ОГРН:	________________________________________
ИНН/КПП:	________________________________________
Вид деятельности по ОКВЭД:	________________________________________
Организационно-правовая форма/форма собственности:	________________________________________
Код по ОКОПФ:	________________________________________
Код по ОКФС:	________________________________________
Год создания организации:	________________________________________
Дата внесения записи об ОГРН в ЕГРЮЛ:	________________________________________
Орган, осуществивший государственную регистрацию:	________________________________________
Юридический адрес:	________________________________________
Фактический адрес:	________________________________________
Код ОКАТО:	________________________________________
Телефон/факс:	________________________________________
Интернет-сайт:	________________________________________
Адрес электронной почты:	________________________________________
Режим работы:	________________________________________
Руководитель (Ф.И.О. (полностью), должность):	________________________________________

2. Структура учреждения

2.1 Наименование структурных подразделений

Таблица 1

N п/п	Наименование структурного подразделения (отделение, центр и другое)	Мощность
		всего	амбулаторно-поликлинические (количество посещений)	стационарные (количество коек)
1	2	3	4	5
1

2.2 Виды оказываемой медицинской помощи

Таблица 2

N п/п	Виды деятельности, подлежащие лицензированию	Номер лицензии	Срок окончания лицензии
1	2	3	4
1
2
3

3. Недвижимое имущество

3.1 Земельные участки

Таблица 3

N п/п	Адрес местонахождения	Общая площадь, кв. м. (гр. 7 + гр. 8, 9, 10)	Вид владения (постоянное бессрочное пользование, аренда) *	Информация о регистрации прав на земельный участок (номер и дата регистрации)	Кадастровый номер	Общая площадь, занимаемая зданиями и сооружениями (кв. м.)	Общая площадь территории без учета площади, занимаемой зданиями и сооружениями (кв. м.)
							газон	асфальт	тротуар
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1		0
2		0

* Указать наименование документа и реквизиты в графе 4

3.2 Здания и сооружения
(с указанием сведений обо всех объектах)

Таблица 4

N п/п	Наименование объекта (здания, строения, корпуса, отделения)	Год постройки	Год ввода в эксплуатацию	Адрес фактического места нахождения	Стоимость, рублей		Срок фактического использования, лет	Вид владения (право оперативного управления, аренда)	Информация о регистрации права на объект	Общая площадь (кв. м)	Этажность	Год проведения ремонта		Наличие пандусов	Наличие плана размещения людей с ограниченными возможностями	Фактическое состояние объекта (находится в аварийном состоянии, требует реконструкции, требует ремонта и другое)
					балансовая	остаточная						текущего	капитального
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
1

3.3 Характеристика инженерных коммуникаций

Таблица 5

N п/п	Наименование объекта (здания, строения, корпуса)	Лифт (дата ввода в эксплуатацию, фактическое состояние)	Дизельные генераторы (дата ввода в эксплуатацию, фактическое состояние)	Площадь подвальных помещений (кв. м)	Наличие котельной (дата ввода в эксплуатацию, фактическое состояние, вид топлива, тепловая мощность)	Кровля			Фактическое состояние (пригодно для эксплуатации, требуется ремонт, модернизация, другое), год последнего ремонта
						площадь (кв. м)	тип кровли	год последнего ремонта	системы электроснабжения и освещения	системы водоснабжения (горячей, холодной)	системы отопления	системы канализации	системы вентиляции	системы газоснабжения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
1

3.4. Проектные нагрузки

Таблица 6

N п/п	Проектные нагрузки
	электроэнергия (кВт)	тепловая энергия (Гкал/час)	отопление (Гкал/час)	вентиляция (Гкал/час)	ГВС (куб. м./час)	вода (куб. м./час)
1	2	3	4	5	6	7
1

3.5 Обеспеченность мерами пожарной и антитеррористической защищенности

Таблица 7

N п/п	Наименование объекта	Наличие средств пожаротушение	Дата монтажа пожарной сигнализации	Наличие ограждений (указать какое)	Количество постов охраны	Организация пропускного режима	Наличие кнопки тревожной сигнализации (КТС)	Наличие автоматической пожарной сигнализация (АПС) с выводом сигнала на пульт пожарной части	Наличие системы оповещения и управления эвакуацией людей	Укомплектованность первичными средствами пожаротушения	Наличие источников наружного противопожарного водоснабжения (противопожарных водоемов), отвечающих установленным требованиям пожарной безопасности
1	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1

4. Оснащение учреждения

4.1. Наличие транспортных средств (санитарный транспорт)

Таблица 8

N п/п	Наименование транспортного средства, марка	Год выпуска	Срок фактического использования, лет	Стоимость, рублей		Цель использования	Фактическое состояние объекта (пригодно для использования, подлежит списанию, требуется ремонт и другое)
				балансовая	остаточная
1	2	3	4	5	6	7	8
1

4.2. Наличие транспортных средств (прочий, в том числе легковой транспорт)

Таблица 9

N п/п	Наименование транспортного средства, марка	Год выпуска	Срок фактического использования, лет	Стоимость, рублей		Цель использования	Фактическое состояние объекта (пригодно для использования, подлежит списанию, требуется ремонт и другое)
				балансовая	остаточная
1	2	3	4	5	6	7	8
1

4.3. Медицинское оборудование

Таблица 10

N п/п	Наименование оборудования (модель, марка, серийный номер)	Количество, штук		Год выпуска	Год ввода в эксплуатацию	Стоимость, рублей		Фактическое состояние (используется, требуется ремонт, подлежит списанию и другое)	Предложение по использованию (необходимо для использования, передать в другие учреждения)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1. Наименование отделения
1
2
2. Наименование отделения
1
2
3. Наименование отделения
1
2
...

5. Основные показатели амбулаторно-поликлинической службы

Количество обслуживаемого населения: ___________________________________

- проживающего на территории обслуживания поликлиники __________________

- закрепленного, на основании письменного заявления ______________________

- проживающего, на территории обслуживания закрепленной амбулатории ______

Таблица 11

N п/п	Наименование структурного подразделения (отделение, центр, другое)	Нагрузка на одну врачебную должность (норматив)	Фактическая нагрузка на одного врача	Количество профилактических посещений	Срок ожидания приема врачом узкой специальности
1	2	3	4	5	6
1

6. Основные показатели скорой медицинской помощи

Таблица 12

N	Количество бригад	Государственное задание (вызов)	Фактическое количество вызовов
1	2	3	4
1

7. Основные показатели неотложной медицинской помощи

Таблица 13

N п/п	Количество бригад	Государственное задание (посещение)	Фактическое количество посещений	Удельный вес необоснованных вызовов
1	2	3	4	5
1

8. Основные показатели стационарной медицинской помощи

Таблица 14

N п/п	Наименование структурного подразделения	Государственное задание (койко-дни)	Фактическое количество койко-дней	Удельный вес не принятых к оплате койко-дней по реестру оказанных медицинских услуг	Срок ожидания госпитализации
1	2	3	4	5	6
1

9. Кадровое обеспечение

9.1 Укомплектованность врачами-специалистами

Таблица 15

N п/п	Наименование должности	Число должностей в целом по учреждению		В том числе по поликлинике (амбулатории)		Число физических лиц основных (без внешних совместителей)	Укомплектованность %	Коэффициент совместительства
		штатных	занятых	штатных	занятых
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1

9.2 Укомплектованность средним медицинским персоналом

Таблица 16

N п/п	Наименование должности	Число должностей в целом по учреждению		В том числе по поликлинике (амбулатории)		Число физических лиц основных (без внешних совместителей)	Укомплектованность %	Коэффициент совместительства
		штатных	занятых	штатных	занятых
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1

9.3 Прочий персонал

Таблица 17

N п/п	Наименование должности	Число должностей в целом по учреждению		В том числе по поликлинике (амбулатории)		Число физических лиц основных (без внешних совместителей)	Укомплектованность %	Коэффициент совместительства
		штатных	занятых	штатных	занятых
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1